醫務科關於2023年年終檢查存在問題分析及整改措施

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2023年年終檢查存在問題分析及整改措施

2023年12月15日，市衛生局對我院2023年工作作了全面的檢查。在肯定了我院在當年度取得很大進步的同時，也發現了不少問題，並為我院今後的醫療工作提出了寶貴的建議。針對醫療工作檢查發現的問題，作出如下分析，並結合本院實際情況作出整改措施。

一、醫療質量管理

（一）存在問題及分析

1．病歷書寫欠規範：住院病歷缺特殊用藥告知書（如白蛋白、甲強龍），病歷記錄前

後有矛盾現象，手術病人無手術風險評估記錄。

主要原因還是對病歷書寫規範掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，專業理論不夠紮實，用語不夠準確，忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。

2．門診處方抗生素不規範：主要有聯合用藥和配伍不規範，抗生素使用率較高，給藥

方案、用藥劑量欠規範。

主要原因：①醫生的業務素質不高，對抗生素的半衰期、藥理作用和配伍等不夠熟悉。②沒有充分發揮藥房的職能，藥房人員在配藥審方時沒有嚴格把關，對不規範的處方未及時反饋和指導。

（二）整改措施

1．加強《浙江省病歷書寫規範》的學習，要組織全院醫生進行學習。每週定期到臨床

科室抽查4-6份環節病歷，每月抽查5份出院病歷，每半年對抽查的終末病歷進行展評，定期針對病歷書寫出現的問題進行集中討論，分析出現的原因和找到避免出現的方法。

2．針對抗生素使用不規範問題的具體措施有：①制定抗生素的應用管理制度，從而對

全院抗生素的使用進行巨集觀調控和管理。②加強對醫師和藥師專業知識責任心以及職業道德的培養。③提高醫師的用藥水平，掌握抗生素適應症和不良反應，避免濫用抗生素。

④嚴格把好處方質量關，充分發揮藥師的作用。⑤嚴密監控，制定行之有效的規章制度，對不合格的處方與績效掛鉤，達到處方質量持續改進的目的。

二、醫療安全

（一）存在問題

1．缺乏全院性安全醫療教育。

2．搶救車內過期藥品未及時更換。

（二）整改措施

１．醫院應不斷加強全院醫務人員的安全醫療教育，強化醫療安全意識，定期組織全體醫務人員進行普法教育和醫德醫風教育，學習《醫療事故處理條例》。

２．搶救車內搶救藥品是保證搶救質量的重要保障，必須隨時保持良好的應急狀態。針對搶救車內有過期藥品的問題，今後應加強搶救藥品的管理力度，做到每日由值班**清點，每週由主管人員清點，每月由**長清點，做到四定：定數量品種、定專人管理、定期檢查、定點安置，發現過期藥品及時更換。