第一章、醫院**室各項規章制度
第一節各項規章制度
**室工作制度
1．熟悉各種物品效能、清潔、保養、消毒、滅菌方法，嚴格執行操作常規。做到**物品適用、無菌、無致熱源，確保醫療安全。
2．**室應嚴格劃分汙染區、清潔區、無菌區。合理設計收汙、粗洗、精洗包裝、敷料製作、滅菌、無菌物品存放和發放順向路線，不得逆行。汙染物品，未滅菌物品，無菌物品應嚴格分開放置，避免混淆。
3．各種用後的物品，除佈類物品外，均應用化學消毒劑浸泡後再交**室。
4．科室送交滅菌物品應貼化學指標膠帶，標明物品名稱、科室，滅菌日期或失效期、責任者。消毒物品有效期為7天。認真管理科室送消毒，以防差錯或丟失。
5．了解各科室的需求，及時調整、補充。
6．做好物資**、管理工作。**的器材、物品等應按月做好預算，向有關部門請領並做好登記、統計工作。
7．凡沾有膿血的器材須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，應先行消毒後送**室處理。
8．定期測定消毒鍋效能，並做好抽樣及滅菌效果監測。工作人員進入滅菌室須換鞋，戴口罩、帽子。無菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大掃除一次；每日紫外線照射一次，每月做無菌包及無菌室空氣培養一次，並有記錄。
由專人負責定期檢查消毒物品的有效期，過期物品應重新回消。
**室消毒隔離管理制度
去汙區管理
目的：控制汙染器械在區域範圍內得到及時清洗消毒，所有的工作流程及環節都必須嚴格執行消毒隔離技術。
1.按規定由專人、專車**使用過的汙染物品及器具等；
2.**過程中注意不要汙染科室周圍環境；
3.**物品後在汙物分類臺分類核對登記，並採用適當有效的方法清洗消毒；
4.進去汙區必須在緩衝間，戴帽、口罩、手套、換鞋、穿去汙區服裝，進行沖洗時須穿防護衣 、戴防護面罩；
5.出去汙區必須洗手、脫口罩後進入緩衝間，脫防護服、脫去汙區衣服、換鞋、洗手；
6.去汙區劃分三區域：汙物分類臺、粗洗區、精洗區，分類的範圍盡量縮小，保持環境的清潔，保持地面的乾燥；
7.特殊傳染病（朊毒體、sars、不明原因傳染病）的物品**時，應用雙層黃色塑膠袋密封，並做傳染標記，寫病區、姓名、疾病名稱，先用1000mg/l健之素消毒液浸泡30分鐘後清洗；
8.每日工作結束後，清洗地面一次，浸泡池以含氯消毒劑沖洗及擦拭清潔，開窗通風；
9.**箱每次用後須進行消毒、清洗，**車在**工作結束後進行消毒清洗，所有物品保持乾燥存放;
包裝區管理
目的：工作包裝區域是重複使用醫療器械製作過程，嚴格消毒隔離的目的是保證清洗後的醫療器械不被再次汙染，確保滅菌質量。工作包裝區劃分器械包裝區、敷料包裝區、滅菌區3個區域。
1.凡進入工作包裝區的人員應換鞋、洗手、戴帽子和更衣，儘量減少人員出入，以保證包裝區的空氣潔淨度；
2.從去汙區進入的物品，必須經過徹底清洗消毒方可進入，清潔敷料布類必須從包裝區的傳遞窗才能進入工作包裝區；
3.滅菌區消毒員嚴格按照各類滅菌器操作規程進行操作，檢查物品的外包裝、包外化學指示及標籤專案填寫、正確裝載解除安裝、爐號爐次登記及簽名；
4.工作結束後由專人對環境進行保潔，每個工作區域必須保持空氣潔淨；
5.每月進行一次空氣、物品表面、工作人員手的細菌培養監測並登記；
6.實驗室製劑禁止送**室滅菌。
無菌存放區管理
目的：確保無菌物品存放條件、有效期內使用、空氣質素，嚴禁非無菌物品進入無菌存放區。適用範圍僅限於發放無菌物品的人員，凡進入無菌區的人員應洗手、更衣、換鞋、戴帽子，以保證無菌物品存放間的空氣潔淨度。
1.無菌物品出爐時必須檢查包裝、爐次爐號、滅菌日期、失效日期的填寫，所有滅菌的無菌物品應註明滅菌日期、失效日期、爐次爐號、消毒員簽名 。
2.無菌物品在距離地面25cm、離牆5cm 、離天花板50cm的儲物架上開放式存放。
3.一次性無菌物品必須去外包裝，方可通過傳遞窗進入無菌物品存放指定的區域。
4.每日用0.1%濃度含氯消毒劑加清水拖地及進行室內檯面、無菌電梯、儲物架的清潔.
5.無菌物品儲存室室溫要求低於24℃，相對溫度應保持在低70%為宜，無菌物品儲存必須放在乾燥潔淨的存放架上；裝載筐每月清潔一次
7.無菌物品名稱標籤必須清晰，包外使用蒸汽壓力化學指示膠帶封口，註明品名、操作者及核對者姓名、滅菌日期、失效日期。在有效期內安全使用，不超過規定的有效期。
8.無菌物品應包裝嚴密、無破損、潔淨乾燥，若呈潮濕狀態則視為非完全滅菌，不可進入無菌儲存放區內。
9.必須嚴格遵守無菌操作原則，檢查無菌物品的質量，不得發放溼包、散包、落地包、髒包、過期包，及時清點過期物品。
消毒**室感染管理制度
1、嚴格區分汙染區、清潔區、無菌區、採用強行通過方式，路線不逆行。
2、汙染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨視窗發放，嚴格控制外來人員入內。
3、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。
4、包布容器保持清潔、乾燥、完整、一用一洗。
5、各種消毒包應有明顯滅菌標誌，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標誌不清，記錄不全均不得發放。
6、嚴格掌握高壓滅菌操作技術，每包放化學指示卡，每日做b-d試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。
7、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。
8、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。
一次性用品及醫療廢物管理
1、注射器、輸血器、輸液器等由**室統一領取並進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。
2、使用後由**室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/l消毒靈浸泡1小時）實行登記簽名。
3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車**，做好登記簽名工作。
4、**點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。
手衛生管理制度
1、嚴格執行衛生部《醫院感染管理辦法》的各項要求。
2、醫務人員要掌握洗手和手消毒指徵，規範洗手，正確使用洗手液和手消毒劑；嚴格執行無菌操作規程，保障醫療安全和醫務人員的職業安全。
3、各科室洗手盆要保持清潔，有洗手示意圖，肥皂乾式存放；按要求逐步在重點部門和病房**室等處安置「非手觸式洗手設施」和「乾手設施」。
4、各科室應加強對工勤人員手衛生管理和有關知識培訓與教育。
5、院感科對全院員工進行手衛生知識培訓，提高知曉率；對全院手衛生管理質量進行督察並提供指導。
6、在醫療機構不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求：
（一）ⅰ類和ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。ⅰ類和ⅱ類區域包括層流潔淨手術室、層流潔淨病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、**室潔淨區、燒傷病房、重症監護病房等。
（二）ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、**室、**室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。
（三）ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm2。ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。
消毒**室質量控制及追溯制度
1、院感科每月1—2次對消毒**室工作進行指導、質量監督，有記錄，每月評價一次。
2、科室質量控制小組依照標準，每週至少兩次對工作人員的工作質量進行檢查，有記錄。
3、對清洗、消毒、滅菌操作的過程及清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測均應記錄存檔。記錄要具有可追溯性，清洗、消毒監測資料和記錄的儲存期為≥6個月,滅菌質量監測資料和記錄的保留期為≥3年。
4、消毒**室**的各類物品均要符合質量標準，每月抽查，發現問題及時調查，必要時召開相關人員討論會，追溯相關原因，提出改進意見，有記錄。
消毒**室滅菌物品召回制度
1、消毒**中心對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，儲存備查，實現可追蹤。
2、物理監測不合格的滅菌物品不得發放；並應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。
3、包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用。並應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。
4、滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。生物監測合格後，無菌物品方可發放。
5、生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；並應分析不合格的原因，改進後，生物監測連續三次合格後方能使用。
6、滅菌器生物監測不合格時，應先重複一次生物監測程式，如合格，滅菌器可繼續使用；如不合格，應盡快召回上次監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；並應分析生物監測不合格的原因，改進後，生物監測連續三次合格後，滅菌器方能使用。
7、對使用了生物監測不合格的物品的病人建立檔案，以便跟蹤觀察。
**室與臨床科室聯絡、溝通制度目的：為加強與臨床科室溝通，提高**室護理工作質量，了解**室所提供的服務是否適合科室的需要，特制訂**室與臨床科室溝通制度，以使**室人員更好為臨床第一線服務，持續改進**室工作質量。
1、消毒**室與臨床科室定期或不定期進行溝通。
2、溝通方式
(1)下收下送過程中徵詢意見（不定期）。
（2）**交流（不定期）。
（3）發放臨床科室對消毒**室工作滿意度調查表（定期，每月一次）。
3、對臨床科室的意見和建議，及時反饋資訊，做到件件及時落實，樣樣都有回音，使**室的工作處於內外部的監督機制之中。
4、每月對《臨床科室對消毒**室工作滿意度調查表》分析彙總。
5、每月將臨床對《消毒**室意見調查分析彙總及反饋資訊表》分析彙總結果及改進措施填入並通報每位員工。
去汙區工作制度
1、堅守工作崗位，不得擅離職守。
2、對各類物品要嚴格檢查，凡有破損缺件或感染病人用過的物品未經科內預先處理，拒絕**。
3、**物品經拆包分類，包內器械用多酶清洗液浸泡。
4、物品經多酶液浸泡後，刷洗去除器械上的血垢等汙物，有關節、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆卸，進行徹底刷洗，然後用流動水沖淨。
5、傳染病人用過的物品應消毒後按常規汙染物品處理。特殊感染如破傷風、氣性壞疽等病人用過的物品， 高壓消毒後按常規汙染物品處理。
6、 每三天更換各種消毒液一次，每日監測消毒液，保持有效濃度。 防止消毒液汙染周圍環境
7、浸泡物品所用多酶清洗液應按物品汙染程度現配現用。
8、保持**間清潔、整齊，每日用含氯消毒液擦拭工作檯面二次。每日用紫外線消毒1小時並做好記錄。
9、在去汙區工作期間不准打手機。
包裝間工作制度
1.物品應分類包裝，同一種類或類別的物品應按順序擺放整齊，以便於使用。
2、認真檢查刀、剪是否銳利，其他器械功能是否良好，按各包所需配齊器械，經第二人核對後進行包裝，貼上包外標籤，注上名稱、滅菌日期、失效期，並簽名。
3.器械包裝重量不超過7kg,纖維類織物應按使用的順序摺疊排放，其外形尺寸不大於30×30×50cm，重量不超過5kg。
4.盤、盒、器、皿類物品應單件包裝，若按需要將不同型別的盤、盒、器、皿包裝在一起時，則有蓋的應開啟，所有器皿口子應朝乙個方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開，以便蒸汽流通。
5.包布應一用一清潔一消毒，大小合適，禁用破損包布和無孔鋁飯盒。
6.打包可捆紮，需鬆緊合適；包內放132℃壓力蒸汽滅菌指示卡，包布貼上包外標籤。
無菌物品存放間管理制度
1、無菌室專人管理，其他人員未經同意不得入內。
2、進入無菌室必須進行衛生處理，洗手、換鞋、戴帽子、口罩、更衣。
3、無菌室儲存的物品必須經過滅菌處理。
4、嚴格檢查無菌包的質量：包裝是否完整、啟閉孔是否關閉，化學指示膠帶變色是否合格。是否溼包，滅菌有效期是否正確。不合格者不可作為無菌包使用，需重新滅菌。
供應室工作流程
室是醫院內各種無菌物品的 單位，它擔負著醫療器材的清洗 包裝 消毒和 工作。現代醫院 品種繁多，涉及科室廣，使用周轉快，每項工作均關係到醫療 教學 科研的質量。如果消毒不徹底會引起全院性的感染，物品不完善可影響診斷與 因此做好 室工作是十分重要的，也是醫院工作不可缺少的組成部分。布局合理，符合 流程...
供應室工作流程
消毒 中心工作流程 消毒 中心有十個標準流程 分類 清洗 消毒 乾燥 器械檢查 保養 包裝 滅菌 儲存 發放。一 1 器械 物品使用後，要及時做好預處理。避免在使用科室清點 核對汙染器械 物品，減少交叉感染。2 人員 配送人員 定時按照規定的路線到使用科室 並做好交接 記錄。3 後，人員與清洗人員交...
供應室標準工作流程
室標準工作流程 七個環節 分類 清洗 檢查包裝 滅菌 儲存 發放 一 1 器械物品使用後，科室及時清除明顯的汙物 常水清洗 避免乾燥，封閉暫存 2 室工作人員定時按照規定的路線，使用專用封閉式 車 或箱 至科內 3 回科後，與清洗人員交接物品數量，避免在科室清點 核對汙染物品 器械，減少交叉感染 4...