2023年第四季度醫療質量、病案質量管理暨醫療安全
（聯席）分析會記錄
為了進一步發揮醫療質量管理委員會、病案管理委員會的作用，加強醫院醫療質量及病案管理，提高我院醫療及病歷書寫質量，防範醫療糾紛及醫療事故的發生，我院醫療質量及病案管理委員會於12月28日下午3：00召開第四季度醫療質量、病案質量管理及醫療安全（聯席）分析會。
召集人：郭曼奇（質控辦）
地點：院行政辦公五樓會議室
參會者：醫療質量及病案管理委員會人員共同參加
主持人：李勁松（分管副院長）
記錄者：郭曼奇（質控辦）
會議內容紀要如下：
首先，由質控辦負責人郭曼奇，根據近三個月的醫療質控、病歷質量檢查結果進行彙總，報告稱，近期病歷書寫存在的主要問題有：
1、主管醫師對輪轉醫生寫的大病歷把關不嚴，未及時認真修改，致大病歷的質量不高。
2、醫囑開具不規範，藥品未使用通用名，管床醫生簽字不及時。
3、**醫師查房制度執行不規範，病程記錄不連續、不夠詳細。特別是主任醫師查房記錄過簡，部分文書中對疑難、危重病人查房所講內容沒有進行必要的記錄，無法反映出主任醫師查房的意義和價值，有的病歷中乾脆缺主任醫師查房記錄。
4、搶救記錄流於形式，將一般的病程記錄當做搶救記錄，未記錄具體的搶救措施及參加人員；
5、術前小結、術前討論過於簡單，手術指徵欄僅寫成：有手術適應症或無手術禁忌症，手術步驟欄寫成：見手術記錄，手術名稱填寫不規範；
6、知情告知不充分，檢查發現有的醫師沒有簽名，特別是手術同意書必須由患者本人簽字，家屬代簽的缺委託書。
7. 病歷歸檔不及時現象有所遏制，但並未杜絕。
8、輔助科室：部分就診病人的登記專案不全，報告單書寫欠規範，雙簽名執行有遺漏，申請單留存不全。
同時，在醫療質量控制方面的檢查發現，全院大多數科室的質控小組工作開展比較隨意，活動不夠活躍。存在具體分工不明確，職責不清等問題。有的科室雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以後的記錄，所以感覺上質量控制了，而事實上醫療質量卻沒有提高，仍在原地踏步。
李勁松（副院長）：部分醫務人員缺乏足夠的責任心、**醫師及科主任把關不嚴，是造成病案質量缺陷的重要原因。有必要對全員的一線醫生，分批進行病歷書寫規範的重新學習培訓並考核，特別是對新的病歷書寫規範的具體要求，要熟練掌握。
程念寧（外科科主任）：病案質量存在的問題，主要是部分醫務人員偏重於技術操作和診療結果，忽視了對醫療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫。
張文標（院長）：醫務人員不注重法律法規的學習與認知，自我保護意識淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，這是非常危險的。如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識，在客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、及時性等問題上進行重點的學習和改進，這是今後病案管理工作的主要內容。
郭曼奇（質控辦）：醫務科要加強各級質控員尤其是臨床科室質控員的管理培訓，定期或不定期組織病案管委會成員及各級質控部門進行病案質量的檢查，注重過程環節管理，同時對病案管理相關獎罰條例要嚴格落實。
張文標（院長）：為了更好地履行醫療質量、病案管委會的職責，應堅持每季度召開一次醫療質量及病案管理工作會議，特別情況可隨時召開，使醫療質量管理工作常態化。
與會人員經過仔細分析及討論還認為：產生問題的原因主要是部分醫務人員對病案書寫規範把握不足，能力不夠。對落實十三項核心醫療制度的重要性，在認識上還不到位。
科主任及科室質控小組主動參與管理的意識不強，環節質量監管作用沒有很好地發揮。
最後，與會人員對以下的整改措施達成共識，並形成決議：
1. 對病案書寫有缺陷者的整改，科室要有具體要求，並及時追蹤整改效果；
2. 各級醫師應加強責任心，努力提高自身業務水平，特別是提高對疾病的分析討論、鑑別與判斷能力，加強對病歷內涵表達的提煉，嚴格履行有關病歷書寫及醫療質量管理制度。
3. 科室質量管理是病案質量管理的核心，同時病案書寫質量又是醫療質量管理的重要部分，科主任作為科室第一責任人，應起主導作用,是實施科室病案質控的關鍵。院級質控部門要不斷總結、完善病案質量考核標準及考核方法，加大對科室病案質量管理的監管力度，要充分調動科主任積極性,敦促科主任認真履行職責，切實做好科室管理，確保醫療質量與安全。
2011.12.29
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