沂南縣婦幼保健院
2023年第四季度醫療、醫技質量檢查通報
2023年第四季度醫療、醫技質量檢查於12月28日至31日進行，檢查標準為《沂南縣婦幼保健院醫療質量檢查評分標準》。通過檢查，發現各科室醫療質量整體水平較前大幅度提高，說明各科室對醫療質量的重視。但也有部分科室存在一些問題，致使各種隱患仍然存在，現將檢查結果通報給各科室，望各科根據自己的情況予以糾正。
一、住院病歷檢查概況：
隨機抽查病歷160份，參照《全國質量監控委員會住院病歷病案評分標準》、衛生部《病歷書寫基本規範（試行）》、《山東省醫療護理文書書寫規範》逐項評分，結果如下：
科室病歷數總分平均分
南院兒科 20193496.7
南院產科 201929.8 96.49
北院產科 201930.8 96.54
南院** 201930.8 96.54
北院** 20193096.5
內科 20189094.5
北院兒科 20186893.4
外科 20182891.4
甲級病案率96.4%；入院三日確診率97.7%；出入院診斷符合率98%；無菌手術切口感染率為0%；無菌手術切口甲級癒合率為100%，手術前後診斷符合率為98%；擇期手術平均住院日為1.
625天，病人平均住院日為7天；門診病歷合格率95.6%；門診處方合格率 92.83%。
病房危重病人搶救成功率95.8％。急診危重病人搶救成功率91％。
二、各科室檢查存在的缺陷情況：
兒1科：
1、病房檢查： 一人佩戴胸牌不規範，無法辨認。詢問病人，住院醫師下午查房制度實施不力。
3床入院9小時，首程化驗結果及診療計畫填寫不全。檢查危重病人搶救登記本,共搶救危重病人12例，成功12例，危重病人搶救成功率100％。
2、病案室病歷檢查：字跡潦草（3/20）；首頁有塗改、空項（3/20）；出院記錄無上級醫師簽名（1/20）；出院記錄太簡單。（3/20）；入院記錄查體欠全面（3/20）；醫囑塗改（3/20）；重要輔助檢查分析不全面（3/20）；既往史不詳細（1/20）；病情分析較簡單（1/20）
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，不合格病歷2份，主要存在問題：無標頭；現病史簡單；無既往史。
門診日誌登記完整。門診處方：抽查門診處方50份，合格率90％，主要存在問題為診斷有空項。
門診衛生良好。值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
門診病人就診秩序維持不好，存在候診時間過長現象。
兒2科：
1、病房檢查： 病情發布本中，一例醫師簽字為轉科醫師簽字，無上級醫師簽字。詢問病人，住院醫師下午查房制度實施不力。危重病人搶救成功率100％。
2、病案室病歷檢查：首頁塗改、空項(2/20)；診斷不確切(4/20); 感染性腹瀉病未報院內感染。（1/20）;體格檢查中查體不全面、漏項（3/20）；輔助檢查未分析或不全(2/20)；醫囑塗改 (2/20)。
既往史缺輸血史（1/20），知情同意書缺陷（2/20）。
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，合格。門診日誌登記完整。
門診處方：抽查門診處方50份，合格率96％。門診衛生良好。
值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
新生兒科：
1、病房檢查： 3床患者前囟穿刺家屬未簽有創檢查知情同意書。12月3日交**記錄，醫師未寫**記錄。危重病人搶救成功率 95％。
2、病案室病歷檢查：病例首頁塗改、空項（3/20）；現病史過簡、描述不全（2/20）；**病歷填寫不全空項（3/20）;醫囑塗改（3/20）；入院記錄查體不全面（2/20）；病程記錄對黃疸原因未分析(1/20)，記錄不確切（1/20）；出院病程記錄上級醫師未簽名（2/20），化驗單貼上不規範(1/20)；輔助檢查結果在病程記錄中未分析(3/20)；病重患兒無家屬簽字（1/20）。
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，合格。但存在門診病歷書寫潦草，字跡不清等問題。
門診處方：抽查處方50份，存在的問題主要是無臨床診斷，合格率92％。值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。
著裝整齊，佩戴胸牌。
內科：1、 病房檢查：詢問病人，住院醫師下午查房制度實施不力。交**2日有寫。
危重病人搶救成功率 92％。
2、病案室病歷檢查：首頁空項（4/20）;現病史描述過簡(3/20)；體格檢查不全，記錄存在缺陷（5/20）；既往史描述不全（1/20）;個人史中無發育史（1/20）;首程無上級醫師簽名（2/20）；病程記錄病情分析較簡單或不全(2/20)；異常化驗未分析(4/20)；無三大常規 (1/20)；出院前無上級醫師查房記錄（1/20）。字跡潦草（2/20）。
3、門診檢查：門診病歷20份，合格（20/20）。門診日誌登記完整。
門診處方：抽查處方50份，合格率90%。門診衛生良好。
值班醫師未按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
外科：1、病房檢查： 病程記錄記錄不及時。上級醫師簽字不及時。交**記錄簡單。住院醫師下午查房制度實施不力。危重病人搶救成功率 100％。
2、病案室病歷檢查：病歷首頁空項、塗改（6/20）；上級醫師簽名無日期（5/20）；病程記錄未標頁碼（2/20）；醫囑塗改（3/20）；手術記錄單填寫不全（1/20），助手書寫手術記錄無手術者簽名（1/20）；手術知情同意書無住院號（1/20）入院記錄查體有缺陷（3/20）；轉科醫師書寫病歷上級醫師未簽名(1/20)；輔助檢查未分析(5/20)；自動出院未簽名（2/20）。
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，不合格病歷2份，要存在問題：無標頭；現病史簡單；無既往史;門診日誌登記不全。
門診處方：抽查處方50份，合格率88%，主要存在的問題臨床診斷不填，門診號不填。門診衛生良好。
值班醫師未按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
**：1、病房檢查：病情發布本未找到。醫患雙方承諾書簽字不全。授權委託書填寫不全。危重病人搶救成功率100％。
2、病案室病歷檢查：首頁空項、塗改(7/20)；入院記錄藥物過敏史塗改（1/20）；現病史主要疾病發展變化過程描述不清（2/20）；病程記錄字跡模糊不以辨認(1/20)；病理結果記錄中未分析（1/20）；醫囑塗改(2/20)；**檢查知情同意書中缺主任簽字（1/20）；手術記錄無麻醉劑、麻醉者（1/20）；出院記錄簽名無日期（1/20）；重要輔助檢查未分析（2/20），貧血診斷未分析（2/20）；內科會診無記錄（1/20）；授權委託書填寫不全(2/20)。
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，不合格病歷2份，主要存在問題：無標頭；現病史簡單；無既往史；門診日誌登記不全。
門診處方：抽查處方50份，合格率92%，主要存在的問題臨床診斷不填，門診號不填。門診衛生良好。
值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
產1科：
1、病房檢查： 1項臨時醫囑醫師未簽字。1份病歷醫患雙方承諾書責任**未簽字。交**記錄簡單。危重病人搶救成功率100％。
2、病案室病歷檢查：病歷首頁塗改（4/20）;入院記錄中塗改多處（1/20）病程中有塗改(2/20)；醫囑塗改（3/20）;引產記錄單記錄空項（1/20）;術前小結欠規範（1/20）；三大常規不全（2/20）;病程記錄對病情缺少分析（2/20）；醫患雙向承諾書**未簽名（1/20）。
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，合格。門診日誌登記完整。
門診處方：門診處方：抽查處方50份，合格率94%。
門診衛生良好，秩序維持欠佳。值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
產2科：
1、病房檢查：單病種登記本記錄不全。173733入院錄輔助檢查血常規空項，手術記錄有空項。174181輔助檢查有空項。
2、病案室病歷檢查：病歷首頁塗改（2/20）;入院記錄中塗改多處（1/20）病程中有塗改(2/20)；醫囑塗改（3/20）;術前小結欠規範（1/20）；三大常規不全（4/20）;病程記錄對病情缺少分析（3/20）；醫患雙向承諾書**未簽名（1/20）。
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，合格。門診日誌登記完整。
門診處方：門診處方：抽查處方50份，合格率88%存在問題空項較多。
門診衛生良好。值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。著裝整齊，佩戴胸牌。
計畫生育科：
1、病房檢查： 173364入院記錄有塗改，生理反射病理反射未具體寫。173222首程診斷書寫格式不對，人工流產手術知情同意書填寫不全，主治醫師未簽字。
危重病人搶救成功率100％。
2、病案室病歷檢查：病歷首頁空項(4/20)；醫囑塗改（1/20）；出院記錄有塗改（2/20）；病程記錄字跡潦草（3/20）；缺少出院前病程記錄（2/20）；輔助檢查不全（2/20）
3、門診檢查：抽查門診病歷20份，病歷書寫存在的問題無主訴，無現病史(2/20)份。門診日誌登記不全。
門診處方合格。門診衛生良好。值班醫師按時到崗，無脫崗、串崗。
著裝整齊，佩戴胸牌。
急診科：門診日誌登記不完整。120接診登記完整。
搶救藥品齊全，無過期藥品。門診衛生良好。值班醫師24小時在崗，無脫崗、串崗。
著裝整齊，佩戴胸牌。危重病人搶救成功率91％。
東院婦產科：
1、病房檢查：6000575首程住院醫師未簽字，出生日期空項。6000550入院記錄上級醫師簽名用藍筆。病房健康教育不全面。
2、病案室病歷檢查：病歷首頁塗改（3/20）缺少住院醫師簽名（1/20）;病程中有塗改(2/20)；醫囑塗改（2/20）;化驗結果異常未予分析（2/20）；三大常規不全（2/20）;病程記錄對病情缺少分析（2/20）；醫患雙向承諾書**未簽名（1/20）。
東院兒科：
1、病房檢查： 30床入院記錄及首程中診斷依據不足。化驗結果空項。一名工作人員未佩戴胸牌，危重病人搶救成功率75％
2、病案室病歷檢查：病歷首頁塗改（1/20）；入院記錄現病史伴隨症狀描述不全（2/20）；體格檢查體徵描述不全(2/20)；病程中有塗改(2/20)；化驗結果異常未予分析（2/20）；三大常規不全（2/20）;病程記錄對病情缺少分析（2/20）；醫患雙向承諾書**未簽名（1/20）；出院病程無上級醫師簽字（1/20），自動出院申請書有空項（1/20）。
第四季度安全檢查總結
道真自治縣公路管理所 第四季度安全生產大檢查工作總結 為了切實提高我所安全管理水平，不斷夯實安全生產基礎，按照 道真自治縣交通運輸局關於開展第四季度安全生產大檢查的工作方案 道交發 2011 71號 檔案要求，結合我所實際情況和季節特點，大力開展了以查管理 查制度 查隱患為主要內容的第四季度安全生產...
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天基.雲濛莊園二期第四季度工作計畫 1 大地標段 一 25 樓 1 外牆保溫工程 11月10日完成 2 樓地面工程 11月10日完成 3 內外牆塗料工程 11月20日完成 4 門窗工程 11月30日完成 5 水電暖衛工程 12月10日完成 6 竣工清理 12月20日完成。二 26 樓 幼兒園 1 外...
第四季度試題
定邊縣中醫院第四季度護理三基考試題 科室姓名分數 選擇題 2 20 40分 1.下列有關血壓的敘述錯誤的是 a.運動恐懼是血壓公升高 b.血壓在傍晚時較高 c.下肢血壓一般比上肢血壓高d.右上肢血壓比左上肢高 e.冬季血壓比夏季偏低 2.監測高壓蒸汽滅菌效果最有效的方法是 a.生物監測 b.工藝監測...