山東省千佛山醫院 icu 徐曰東
定義 人工氣道是指將導管經口、鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道。
目的 糾正患者的缺氧狀態，改善通氣功能
清除氣道內分泌物
進行機械通氣**
妥善的人工氣道管理保證呼吸衰竭**成功提高搶救成功率的關鍵。
建立方法
氣管插管(經口插管與經鼻插管)
氣管切開（開放性氣管切開術和經皮穿刺氣管切開術）
經鼻氣管插管
優點： ①易於耐受，留置時間較長
②易於固定
③便於口腔護理，患者可經口進食
缺點:①管腔小，吸痰不方便
②不適於急救
③易發生出血、鼻骨折
④可合併鼻竇炎中耳炎等
氣管切開
優點: 減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗。
管腔短，口徑大，便於吸除氣道內分泌物和插入支氣管鏡
不影響吞嚥功能，患者可自由進食，可長期保留或終身帶管
缺點 :
創傷較大，可發生切口出血或感染
需要特殊護理，經常更換敷料。
操作複雜，不適用於緊急搶救。
痊癒後頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄
位置 插管後立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱管內,
拍胸片，插管位置應位於左,右支氣管分叉即隆突上2～3ｃｍ處。
經口插管者應從門齒測量,**一般為 20～26cm， 一歲以上小兒用公式：氣管插管深度=年齡（歲數）/2+12；經鼻插管者應從外鼻孔測量 ， 深度比口插管增加2～3cm
妥善固定氣管導管，雙固定，
脫管及處理
導管自氣管內脫出或滑出氣道後，病人會突然發出聲音，出現呼吸困難、紫紺、氧和下降、心律失常、血壓下降、雙肺呼吸音減弱或消失。如導管滑至氣管切開處皮下組織，機械通氣時，頸面部迅速皮下氣腫，同時呼吸機氣道峰壓增高發出報警聲
脫管及處理
無自主呼吸者立即將導管拔除，給面罩加壓人工呼吸術。氣管切開口用油紗封住, 有自主呼吸者給氧氣吸入，密切觀察病情和氧和變化。
給緊急口腔氣管插管，插管深度應超過氣管切開切口處。
氣管切開患者，如區域性已形成竇道，重新置管較容易，若竇道未形成，可用彎血管鉗於切口處插入氣管並撐開氣管，將導管重新置入。
呼吸道正常生理功能
呼吸道對吸入氣體進行加溫、濾過、和濕化，保持粘液-纖毛系統的分泌、運動生理功能，來確保氣道廓清防禦功能。氣體加溫、濾過、和濕化多上呼吸道完成。
溫濕度對細胞形態的改變
氣道組織病理學改變
纖毛活動減弱或消失
細胞漿和胞核的變性
粘液腺損傷
細胞脫屑
氣道上皮細胞結構破壞
粘膜潰瘍
基底膜的結構破壞
反應性充血
最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。
濕化**
是指應用溼化器將溶液或水分散成極細微粒(通常為分子形式)，以增加吸入氣體中的濕度，呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體,達到濕潤氣道粘膜、稀溼痰液、保持粘膜纖毛正常運動和廓清功能的一種物理**。
相關概念
相關概念
濕度缺即上氣道粘膜表面為吸入氣體必須提供的水氣量的數值，用來描述為達到100%氣體濕度所缺欠的水的情況。
濕度缺的計算
例題 溫度21°c，絕對濕度為9mg/l，濕度缺=43.9mg/l-9.0mg/l=34.9mg/l。如病人通氣量10l/min，
一天的缺水量=34.9mg/lx10lx60x24min/d=503g/d
最適的溫度與濕度
一般認為：溫度37℃，相對濕度為43.9mg/l。
美國國家標準研究所（ansi)規定對氣切或氣管插管的病人，所有溼化器的輸出功率至少達到30mg/l.這是防止分泌物結痂和避免粘膜損傷的最低濕度要求。
溼化器的溫度的設定與患者體溫相關，低於體表體溫2度為呼吸機溼化器最佳設定溫度
氣道濕化方法
主動加熱溼化器
人工鼻霧化加濕器
氣道內間斷推注
微量幫浦持續注入
主動加熱溼化器
加熱裝置與濕化罐和為一體，水容器內放入加熱盤或加熱杆。
濕化罐與加熱盤分開，罐內放一鋁製燈芯，也稱燈芯式溼化器。
在吸氣或呼氣迴路裡放置一條加熱絲，在濕化罐出口和氣道開口處各放置乙個溫度感測器。
溫度：罐內溫度達到５０℃才能保證送入氣道的溫度在３７℃，管路大量積水造成假觸發。
人工鼻是仿製駱駝鼻子而製，有數層吸水或親水材料製成的細孔網紗結構。一端連與人工氣道，另一端與呼吸機管路連線。
原理：病人在呼氣時，將相當於體溫和飽和濕度的氣體進入人工鼻並在其內側面凝結，並釋放以蒸汽狀態儲存的熱量，吸氣時，外部乾燥空氣進入人工鼻得到濕化和溫熱，進入肺內。
霧化加濕器
原理：將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮於吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的。
與溫度無關，起不到氣道加溫的作用。1-5um直徑的霧滴大部分沉積在小氣道內
主張用小霧量、短時間、間歇霧化法每2~4h霧化5~10min。 不宜接於呼吸機
氣道內間斷滴注
微量幫浦持續注入
用一次性注射器抽吸濕化液載入微量幫浦，連線延長管頭皮針插入氣道內，持續幫浦入濕化液
人工氣道濕化液的選擇
氣道濕化液為生理鹽水加敏感抗生素、地塞公尺松、糜蛋白酶 。
生理鹽水和無菌蒸餾水對半。
5%sb與生理鹽水：可溶解粘蛋白，清除有機物，且鹼性環境可抑制黴菌的生長，對黴菌感染者效果好。
生理鹽水。
濕化量及濕化適度標準的確定
一般濕化液200～500毫公升/日,痰液的粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化是否合適的可靠指標, 吸痰時要根據痰液的黏稠度調整氣管滴藥量。
根據痰液的稀稠找出每日濕化的最佳量。
濕化效果的評價
一．根據吸痰過程中痰液在吸痰內的性狀及其附壁情況，將痰液的粘稠度分為ⅲ度。
二．軟管濕度的判斷：１＝乾燥；２＝僅能看到濕氣；３＝能看到濕氣極少許水滴；４＝濕氣較多水滴；５＝濕氣大量水滴；６＝積水
人工氣道濕化的標準
濕化滿意—分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，患者安靜， 呼吸道通暢；
濕化不足—分泌物黏稠(有結痂或黏液塊咳出)，吸引困難，可發生突然的呼吸困難，發紺加重；
濕化過度—分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發紺加重。人工氣道患者應根據氣道濕化標準來調整氣道濕化程度，以利於患者痰液排出。
人工氣道氣囊管理
目的：防止機械通氣時氣體漏氣
避免口腔分泌物胃內容物誤入氣道
防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量
防止氣道粘膜損傷
氣囊內壓力與容積測定
壓力:18-25cmho 容積5-8ml
測定方法：測壓儀
最小封閉容積(mov)與最小封閉壓力(mop)
血壓計(18.6-22.6mmhg)
手捏氣囊感覺法
注意 患者進食時或口鼻腔沖洗時，應將氣囊充分充氣，並讓患者半臥，以免誤吸或食物向氣道內返流。
松氣囊或拔管前一定要充分吸淨口鼻腔分泌物
肺部理**或胸部理法
用物理的技術清除呼吸道分泌物的一種**方法。包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸引、呼吸練習等方法。
震顫:當患者呼氣時，醫者用雙手擠壓其胸廓並振顫使粘著在氣管壁上的痰液脫落，並使病人充分呼氣，加速呼氣流速。此法不僅可使患者換氣量增加，而且由於呼氣流速加快，從而可將末梢支氣管內的痰液衝向大氣管內，促使痰液排出。
振顫頻率為3—5次／s；對清醒和copd病人效果好
吸痰時機
患者咳嗽或有呼吸窘迫時
呼吸機氣道壓力監測持續報警時
氧分壓或氧飽和度突然降低時
清醒病人自訴有痰時
肺部聽診有痰鳴音
吸痰管選擇
材料：矽膠
直徑：小於氣管套管一半 2-2.5mm
長度：35-40cm
吸痰方法
1.採用霧、滴、翻、拍、吸方法。
2.嚴格無菌操作,動作輕柔,迅速快捷。
3.關閉負壓進管，左右旋轉勿上下提插，痰
多時應多停留一會，每次不超過 10~15秒, 連續不超過三次,吸痰前後給純氧，吸痰要徹底。
4.吸痰時嚴密觀察患者面色,血氧飽和度,生命體徵,又無缺氧及痰液粘稠度、顏色、性質、量。
.呼吸機相關性肺炎(vａｐ）
指原無肺部感染，機械通氣**48小時以上發生新的肺部感染。 vａｐ發病率平均20%-25%，病死率高達20%-71%， vａｐ使血液感染發生率增加2倍，應用呼吸機的平均天數增加7倍，院內感染性肺炎是院內感染死亡的首要原因。
相關因素
免疫功能低下
藥物作用
口咽部微生物的誤吸
胃十二指腸定植菌的返流和肺誤吸
細菌生物膜的形成
外源性細菌感染
免疫功能低下
侵入性操作及手術對機體造成損傷降低免疫力
氣道開放及氣囊壓迫呼吸道粘膜，呼吸道防禦機能受損細菌容易進入呼吸道，清除細菌能力降低。
高齡患者肺部感染機會明顯提高藥物作用
廣譜抗生素的不合理應用，導致對微生物的敏感性下降，耐藥菌株增加，可供選擇的藥物很少。
激素的應用是免疫防禦功能受損，抵抗力下降。
鎮靜藥的大量使用也可增加vap的發生。
口咽部微生物的誤吸
機械通氣的患者容易出現口咽部細菌定植，在聲門和人工氣囊之間構成細菌貯存庫，成為病原菌的重要**。細菌通過誤吸進入肺內定植引起感染。
細菌生物膜的形成
細菌易黏附於pvc材料製成的氣管套管表面，大量分泌胞外多醣，形成導管表面生物膜(bf)。bf中的細菌可間歇性的向氣管內釋放，是肺部細菌在定植或感染病原體重要**。具有被膜細菌的定植不易被抗生素殺滅或被機體的防禦機制清除。
外源性細菌感染
病房消毒不徹底，醫務人員無菌技術操作不嚴，人員流動沒有限制。醫療機械消毒不嚴，呼吸機各種裝置易發生細菌汙染繁殖。另外纖支鏡，吸痰管，鼻胃管都可能成為汙染源。
vap感染主要病原菌
vap病原菌90%以上是細菌，革蘭氏陰性桿菌佔50%，其中銅綠假單胞菌佔40%，其次不動桿菌屬佔20%，克雷白菌屬佔10%。革蘭氏陽性球菌在近十年呈上公升趨勢，其中佔首位的是金黃色葡萄球菌。
vap的預防和護理
減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入
加強呼吸環路的管理
加強氣道管理
增加宿主的廓清機制
合理應用抗生素
切斷外源性傳播途徑
提高免疫力
減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入
聲門下分泌物引流
加強口腔護理
抑制胃內容物的返流
氣管套管表面生物膜的清除
加強呼吸環路的管理
呼吸機管路目前認為7天更換一次為宜。
環路冷凝水位高汙染物質，應避免倒流入肺，定期傾倒收集瓶並按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒減少交叉感染。
氣道護理常規
氣管插管護理常規 1.保持人工氣道在位 1 氣管插管的深度 經口 22cm 2cm 經鼻 27cm 2cm 需作為交 的內容。2 固定 膠布十襯帶雙重固定，有牙齒的患者給予牙墊置於門齒間，防止清醒的患者咬管 或者給予口保護套固定。3 氣囊壓力 予囊內壓力表4 6小時監測一次，並做好記錄，維持囊內壓力...
麻醉裝置學第十一章人工氣道管理器械
南昌大學醫學院教案 南昌大學醫學院教務辦 說明一 教案基本內容 1 首頁 包括課程名稱 授課題目 教師姓名 專業技術職稱 授課物件 授課時間 教學主要內容 目的與要求 重點與難點 與教具。2 續頁 包括教學內容與方法以及時間安排，即教學詳細內容 講述方法和策略 教學過程 圖表 和教具的運用 主要專業...
困難氣道管理指南培訓考試
時間 2014 10 11 16 00姓名成績 一 困難氣道處理緊急方法有哪些？無創法 1 雙人加壓輔助氣 在嗅物位下置入口咽和 或鼻咽氣道，由雙人四手，用力託下頜扣面罩並加壓通氣。3 喉罩 既可以用於非緊急氣道，也可用於緊急氣道。緊急情況下，應選擇操作者最容易置入的喉罩。4 食管 氣管聯合導管 聯...