醫師變更執業註冊申請審核表
姓名醫師資格級別
類別醫師資格證書編碼
原醫師執業證書編碼
新醫師執業證書編碼
填表時間： 年月日
中華人民共和國衛生部監製
填表說明
1、本表供變更醫師執業註冊事項使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。
4、跨省、自治區、直轄市變更執業註冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。
5、表內的年、月、日時間，一律用公曆阿拉伯數字填寫。
6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。
7、執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。
8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。
9、「相片」一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業註冊事項中填寫擬變更的醫療機構名稱、登記號、位址及郵政編碼
11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫類別的，按《醫療機構診療科目名單》二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。
12、如填寫內容較多，可另加附頁。
附件1：
身體檢查表
年月日編號
附件2：
醫療機構聘用證明
注：本表一式二份，乙份交註冊主管部門，乙份留存聘用單位。
附件3：
執業地點變更
一、區域內執業地點變更
（一）適用範圍
擬變更至執業機構仍屬於原序號產生器構衛生行政部門管轄的執業地點變更。
（二）提供要件
1、《醫師變更執業註冊申請審核表》乙份；
2、《醫師資格證書》、《醫師執業證書》原件、影印件乙份；
3、申請人身份證明（如身份證等）原件、影印件乙份；
4、衛生行政部門指定醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表（附化驗單）；
5、擬變更至醫療、預防、保健機構的聘用證明原件乙份；
6、擬執業機構《醫療機構執業許可證》副本及診療科目明細影印件乙份；
7、衛生部統一資料庫內資料變更操作證明（指定瀋陽市醫學會出具）。
二、區域內至區域外執業地點變更
（一）適用範圍
擬變更至執業機構不屬瀋陽市衛生局登記註冊管轄範圍。
（二）提供要件
1、《醫師變更執業註冊申請審核表》乙份；
2、《醫師資格證書》、《醫師執業證書》原件；
3、擬變更至醫療、預防、保健機構的擬聘用證明原件乙份；
4、變更資料盤（儲存在微機3.5寸軟碟機儲存盤一張上）及統一制式微機列印變更通知單乙份（指定瀋陽市醫學會出具）；
5、申請人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件。
三、區域外至區域內執業地點變更
（一）適用範圍
擬變更至機構屬瀋陽市衛生局管轄；原《醫師執業證書》不是瀋陽市衛生局發放。
（二）提供要件
1、《醫師變更執業註冊申請審核表》乙份（填寫齊全）；
2、變更資料（儲存在微機3.5寸軟碟機儲存盤一張上）及微機統一制式列印變更通知單乙份；
3、原《醫師執業證書》原件或影印件乙份；
4、《醫師資格證書》原件及影印件乙份；
5、瀋陽市衛生局指定醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表（附化驗單）；
6、擬變更至醫療、預防、保健機構的聘用證明原件乙份；
7、擬執業機構《醫療機構執業許可證》副本及診療科目明細影印件乙份；
8、衛生部統一資料庫內資料變更操作證明（指定瀋陽市醫學會出具）。
9、申請人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件、影印件乙份；
四、軍隊離、退休人員變更註冊
（一）適用範圍
經軍隊醫師原序號產生器構上級主管部門及、擬變更至機構屬瀋陽市衛生局管轄；原《醫師執業證書》不是瀋陽市衛生局發放。
（二）提供要件
1、《醫師變更執業註冊申請審核表》乙份；
2、大軍區級（如八大軍區）主管部門開具的統一制式的變更註冊介紹信，且專案填寫清楚明確。
3、《軍隊醫師資格證書》原件、影印件乙份；
4、已標明作廢的《軍隊醫師執業證書》原件、影印件乙份；
5、申請人身份證明（如身份證等）原件、影印件乙份；
6、衛生行政部門指定醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表（附化驗單）；
7、擬變更至醫療、預防、保健機構的聘用證明原件乙份；
8、擬執業機構《醫療機構執業許可證》副本及診療科目明細影印件乙份。
9、衛生部統一資料庫內資料變更操作證明（指定瀋陽市醫學會出具）。
醫師變更執業註冊申請審核表
姓名 醫師資格級別 類別 醫師資格證書編碼 原醫師執業證書編碼 新醫師執業證書編碼 填表時間年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 l 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫師...
醫師變更執業註冊申請審核表
姓名 醫師資格級別 類別 醫師資格證書編碼 原醫師執業證書編碼 新醫師執業證書編碼 填表時間 年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 l 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫...
醫師變更執業註冊申請審核表
填表時間 年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 1 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。4 跨省 自治區 直轄市變更執業註冊事項的填寫封面...