內一科2023年上半年醫療安全不良事件總結
為發現醫療過程中存在的安全隱患、保障患者醫療安全，現將2023年年上半年內一科醫療安全不良事件進行分析，以利於消除安全隱患，防範醫療事故、不斷提高醫療質量。
一．醫療不良事件發生例數及型別：
2023年上半年發生和上報告醫療不良事件5例，其中3月份和4月份發生跌倒2例；5月份發生不良**和跌傷各1例，6月份發生不良**1例。
二．醫療不良事件發生及上報情況：
1.整體不良事件上報數量符合每百張床位應至少≥15例的比例要求；
2.所發生的醫療不良事件均屬一般性事件，於發生後48小時內均主動上報醫務科。
3.不良事件發生後經及時妥善處理，均無不良後果。
4.對不良事件主動上報，反應了醫護人員上報醫療不良事件意識增強，提高了醫療安全不良事件報告率。
三．分析及整改措施：
1.事件發生原因分析：
（1）事件型別為跌倒及不良**，兩種事件發生比較集中；
（2）意外跌倒事件發生主要是病人和陪人對跌倒重視和防範意識不足，患者陪人更換頻繁，照顧不到位；
（3）護理告知和健康教育仍有空缺。
（4）不良**為藥物反應和過敏性皮疹，與病人體質有關。
內一科跌倒與不良**事件根因分析
病房管理患者與陪護人
防範意識差
護欄等安全設施陳舊陪護人照顧不到位
安全防護提示標示缺乏陪護人頻繁更換
安全宣教不夠
安全設施配備不足對藥物不良反應注意不夠
藥品安全監測不足風險評估不足
醫療行政管理醫務人員
2.整改措施：
（1）加強對病人和陪人醫療安全教育，鼓勵家屬積極參與病人的醫療安全；
（2）提高告知頻率，對高危病人的陪人更換時及時告知和宣教；
（3）查房時加強對病人和陪人的督導；
（4）設定告示圖加強宣傳，使病人和家屬直觀的了解防範知識、強化防範意識；
（5）注意病人過敏史詢問；
（6）對有過敏反應的藥品慎重使用；
（7）加強病人入院後整體評估；
（8）進一步改善病房安全防護設施。
科主任簽字：吳彥忠
2015.6.25
醫療安全不良事件總結
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