2023年（6）月
阿克蘇地區第一人民醫院醫務部
2014-07-10
內部資料，請勿外傳）
目錄1、病案病歷管理1
（1）執行病歷及實時監控病歷檢查情況1
（2）終末病歷檢查質量反饋28
（3）門診病歷檢查情況33
（4）急診留觀病歷檢查情況34
（5）病案首頁檢查情況35
（6）病案管理37
（7）病案質量分析及整改措施40
2、傳染病管理43
（一）傳染病上報情況43
（二）傳染病上報情況分析45
（三）改進情況46
（四）整改意見46
三、住院診療管理46
（一）病情評估制度及評估管理46
（二）診療指南執**況48
（三）疑難危重患者與腫瘤多學科會診執**況49（四）診療計畫的評價與核准51
（五）會診制度落實情況52
（六）臨床檢查的適宜性52
（七）出院指導及隨訪工作53
（八）科室質量與安全管理小組工作情況53
（九）住院超過30天患者管理53
四、手術**管理57
1、手術醫師分級資格授權管理57
2、術前病情評估與術前討論制度及手術計畫的制定........573、手術知情制度的落實58
4、重大手術審批制度的落實情況58
5、急診手術的管理59
6、術後患者術前準備制度59
7、手術部位識別標示制度檢查分析59
8、術後患者的管理60
9、手術後併發症的風險評估和預防及對策6010、計畫外再次手術管理機改進方案60
五、麻醉管理與持續改進62
1、麻醉醫師資格分級授權管理62
2、麻醉前病情評估和麻醉前討論制度62
3、手術安全核查管理機麻醉風險評估63
4、麻醉記錄單63
5、麻醉過程中的意外與併發症處理64
6、麻醉復甦室的管理64
7、鎮痛**管理64
8、麻醉質量與安全管理64
六、急診管理66
1、急診搶救工作66
2、急診分診檢診66
3、急診留觀患者管理66
4、綠色通道及重點病種急診服務流程67
5、急救中心醫師急救技能考核67
6、質量與安全指標67
7、院前急救與院內急診「綠色通道」的有效銜接67七、****管理68
1、**計畫落實情況68
2、住院患者****68
3、****的知情同意68
4、****文書書寫69
5、****效果評定69
6、**科質量與安全管理69
八、臨床路徑和單病種質量管理70
（1）各臨床路徑試點科室工作情況70
（2）臨床路徑資訊情況71
（三）單病種管理情況71
（四）臨床路徑及單病種管理改進措施73
九、危急值管理73
十、應急管理74
十一、醫療技術管理75
十二、維護患者合法權益76
十三、病人知情同意制度管理77
十四、其他特殊診療管理80
（五）門診管理與持續改進85
十五、醫療安全（不良）事件管理86
（一） 執行病歷及實時監控病歷檢查情況
2023年6月醫療與安全質量檢查督導組隨機抽查我院臨床科室執行病歷136份（上月193份）；檢查結果：按照甲級病歷合格率，經評定合格病歷135份，合格率99.22% ，較5月份98.
56%上公升0.26個百分點，據統計分析全院病歷合格率雖然為99.22%，病歷質量有持續改進，但又存在一些新問題：
①臨床科室對病歷質量的環節質控有所重視，病歷
一、二級質控在陸續開展，6月份各科室按照規定將病歷質控的檢查記錄及彙總分析、持續改進措施上報醫務部；但從病案科日常質控監管記錄看，全院病歷存在問題依然較多，每天均有較多的督改資訊在網上向各科室發布，一部分科室沒有堅持一二級病歷日常質控，對存在的問題沒有及時糾正，對較突出的問題整改不力，顯得科室二級質控與醫院層面的**質控脫節，科室二級質控做的不夠紮實或僅僅浮於表面，因此，一二**病歷聯網檢查、評價與持續改進顯得比較空；最突出科室有：骨三科、神經外科、普外科、骨二科、eicu、心內一科、兒科（一）、神經內科、感染科、腫瘤外科；②根據相關病歷資料統計分析，本月全院住院病歷較上月減少，但是，一些醫師依然不按時完成病歷書寫任務，病程記錄拖拖拉拉，尤其危重病人及手術後病歷醫師連續數天不記錄，病案**質控催促醫師完成記錄，科室有各種各樣的理由託詞；轉入icu的病人科室與科室之間缺乏溝通，一些科室醫師不按時進行專科聯合查房並記錄，總是由icu醫師三番五次通知專科醫師，這些醫師要麼是不查房，或查房不記錄、不列印、不簽名，科室主任又少於督查和監管，有普外科、骨二科、骨三科、神經內科、神經外科、心內一科；③臨床醫師需要加強《病歷書寫規範》的學習培訓，不斷提高書寫能力和水平，一些醫師對書寫基本規範都不清楚，尤其是各種病例討論的書寫格式及內容不學習也不問，交上來的討論稿質量差缺乏討論價值，經過反覆修改均不成形；同時個別醫師責任意識依然不強，病史採集及病歷書寫不嚴謹不認真，病歷缺乏真實性；對病情評估、病例討論缺乏分析能力，尤其是診斷分析、診療計畫、療效評價（包括手術、麻醉效果評價）及藥物應用原則分析能力不足。以上屬於科室病歷二級質控的管理問題，需要各個科室加以重視，不斷規範管理流程及內容，加強監管及記錄，並以書面形式每月寫出科室持續改進的方案，報醫務部病案科審。
乙級病歷通報：
1.電子病歷及執行病歷一般問題：
電子病歷書寫存在的一般問題：①病歷基本情況：醫生過於依賴「結構化」模式，病歷中重要的病史、體徵不做必要的「詞構」補充，例如患者「婚育史」只有「已婚」兩字，不能說清患者「婚育狀況」，至於結婚年齡、婚次、配偶健康狀況、子女出生史及存活率均沒有在病歷中記錄；「家族遺傳史」及「地方病史」也多不記錄；病歷整體顯示依然內容枯燥、有失基本邏輯；語病多，結構亂；所採集的病史不能去偽存真和加以提煉，病歷複製貼上依然有；主訴與現病史不符且不能匯出第一診斷的情況依然存在；病歷一般專案的入院時間與書寫時間及首頁的記錄時間依然不符；有價值的既往病史記錄不詳細；外科病歷兒童家族史（遺傳性）、個人史（生長發育史）遺漏較多，未寫至第三代生存、健康狀態；泌尿外科個別醫師未按照兒科病歷格式書寫；②醫師體格檢查不規範：
內科及兒科病歷對肺部「羅音」所屬部位及量的改變不記錄，病歷體檢圖示漏標識或錯誤標識；「風濕性心臟病」未記錄「紫紺」、心臟聽診「雜音」性質、傳導及傳導方向依然不記錄；「心臟擴大範圍、方向、瀰散度」缺乏記錄；腎病血液科及外科病歷「重度貧血」依然「貧血貌」，口唇黏膜、瞼、球結膜及甲床「蒼白」及程度不記錄；內科病歷反映「上呼吸道感染」「咽、喉及扁桃體」，依然缺乏陽性體徵記錄；意識障礙病人可以叩「移動度」、「伸舌居中」等；eicu病歷「腦出血」僅有「生理反射存在，病理反射未引出」的記錄；普外科及內分泌科甲狀腺大小、質地及範圍記錄依然不詳細；周圍血管徵的陽性體徵多不記錄；骨科病歷肺部體徵及心界的錯誤比較多，許多病歷肺部正常情況下，叩診「雙肺移動度為零」，對體現「截癱」的神經、感覺障礙不記錄，損傷「神經節」定位不記錄，「左或右、上及下」的肌力、肌張力改變也不記錄，只是「肌力ⅱ級」，無不「截癱」的具體部位的準確記錄；對於深、淺反射及腱反射、椎體束病理徵均無記錄；新生兒「囟門」張力、早產兒毛髮、眼距、**紋理、頭部包塊大小、質地及觸感的記錄有較大改進；**「缺牙」部位及排列、兒童的萌牙、排列大部分已經有記錄；③首次病程錄：問題依然多，按照病歷書寫規範對病歷內涵的具體要求，首次病程需要歸納出病例特點、診斷依據及相應的鑑別診斷、完成首次病情評估和規範診療計畫；但是一些醫師依然將病歷「片段」複製貼上於首次錄中，依然看不清患者本次就診的病例特點；診斷分析體現醫師的診斷思路是否清晰，也是病歷的靈魂，但是臨床醫師缺乏對**、病理的分析，因此診斷依據不足，鑑別診斷缺乏鑑別意義，診療計畫無條理；相對需要持續提高的病歷有eicu、骨三科、骨二科、婦二科、腫瘤外科。④病歷診斷及診療計畫：
兒科病歷依然缺乏兒科生長發育及病理生理特點，尤其是小兒免疫、呼吸道、消化系統及神經系統的發育，不同年齡、體重及症狀體徵均缺乏其特點，醫師記錄千篇一律，病歷內涵嚴重不足，相應的輔助檢查不及時，因此病歷缺乏高質量的診斷，病歷停留在「臨床診斷」而沒有「病理診斷」做標準的診斷價值是不高的；上月反饋的個別醫師有3日確定診斷及7日診斷未實行「病例討論」，本月有改進，但診斷不規範、漏診或有確定的診斷而無症狀體徵支援，主次診斷排序錯誤；腫瘤內科的診療計畫有改進，有體現腫瘤病人的放化療及癌痛**的方案，但是，在醫囑的執行上走樣較大，沒有變更理由和說明。
醫療安全管理與醫療質量控制
醫療質量管理包括 基礎質量管理 環節質量管理 終末質量管理三部份。1 基礎質量管理 主要是對醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員 時間 技術 裝置 物資和資訊六個方面。基礎質量管理工作主要是通過思想政治教育 質量教育 管理規章制度的落實和獎懲來進行。2 環節質量管理 主要是對各環節的具體工...
醫療安全管理與醫療質量控制提要
一,醫療安全界定和醫療安全管理意義 一 醫療安全和醫療不安全的界定 1,醫療安全的界定 醫療安全是指 病人在醫院醫療過程中不發生允許範圍以外的心理,機體結構或功能上的障礙,缺陷或死亡.2,醫療不安全的界定 醫療不安全是指 病人在醫院醫療過程中,凡是由於醫療系統的低能狀態,醫療管理過失或醫務人員醫療不...
醫療安全管理與醫療質量控制 2
一 醫療安全界定和醫療安全管理意義 一 醫療安全和醫療不安全的界定 1 醫療安全的界定 醫療安全是指 病人在醫院醫療過程中不發生允許範圍以外的心理 機體結構或功能上的障礙 缺陷或死亡。2 醫療不安全的界定 醫療不安全是指 病人在醫院醫療過程中，凡是由於醫療系統的低能狀態 醫療管理過失或醫務人員醫療不...