第五章狂犬病和破傷風的管理
第一節狂犬病
一、概述
狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病。根據臨床症狀分為兩型：狂躁型（典型）最常見，麻痺型（靜型）較少見。
以脊髓或延髓受損為主，該型患者無興奮期和典型的恐水表現，常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟失調和大小便失禁，繼之出現各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最後常死於呼吸肌麻痺。
二、**原則
（一）正確處理傷口
傷口的正確處理是防止發病的關鍵，越早越好。最好能取得醫生的幫助，當然亦可自行處理，其方法是先將傷口擠壓出血，並用濃肥皂水反覆沖洗傷口，再用大量清水沖洗，擦乾後用5%碘酒燒灼傷口，以清除或殺滅汙染傷口的狂犬病毒。對較深的傷口，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。
再用75%乙醇消毒，繼而用濃碘酊塗擦。區域性傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2天甚至3～4天也不應忽視區域性處理，此時如果傷口已結痂，也應將結痂去掉後按上法處理。
（二）傷口不宜包紮、縫口，開放性傷口應盡可能暴露
如果傷口必須包紮縫合（如侵入大血管），則應保證傷口已徹底清洗消毒並已使用抗狂犬病血清。
（三）被動物咬傷後應盡早注射狂犬疫苗，越早越好
首次注射疫苗的最佳時間是被咬傷後的48小時內。對一般咬傷，即**無流血的輕度擦傷、抓傷或破損**被藤舐，應分別於第0、3、7、14、30天各肌肉注射1支（2毫公升）疫苗，兒童用量相同。「0」是指注射第一支的當天（其餘以此類推）。
對嚴重咬傷，除應按上述方法注射該疫苗外，應於0、3天注射加倍量疫苗，並在0天注射疫苗的同時用抗狂犬病血清（40iu/kg體重）或狂犬病免疫球蛋白（20iu/kg體重)，浸潤咬傷區域性和肌內注射。凡聯合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢後，再加強注射2～3針疫苗，即在全程注射後第15、75天或第10、20、90天分別加強注射1針。
凡注射疫苗1天前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、免疫缺陷症、服用免疫抑制藥物、老人、嚴重營養不良和咬傷後48小時才開始免疫等7種情況，均應於初種時加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有較好的免疫效果。該疫苗供上臂三角肌肌內注射。兒童應在大腿前內側區肌內注射。
使用前將疫苗振搖成均勻懸液。若發現製品有搖不散的凝塊或變色，或安瓿有裂紋，液體疫苗曾經凍結等情況，均不得使用。疫苗應在有效期內使用。
注射疫苗期間可照常工作，但切忌飲食酒、濃茶等刺激性食物及進行劇烈勞動，以避免引起反應。嚴重咬傷者一定要聯合使用抗狂犬病血清。備用1:
1000腎上腺素。對鏈黴素、新黴素過敏者慎用。
如果因諸多因素而未能及時注射疫苗，應本著「早注射比遲注射好，遲注射比不注射好」的原則使用狂犬疫苗。被可疑狂犬病毒感染的動物咬傷亦應注射疫苗。動物之間由於互相打鬥嬉咬，可相互傳染狂犬病病毒，故人被咬後同樣可以感染狂犬病。
因此，為保險起見，凡被犬咬傷或其他動物咬傷，都要按狂犬咬傷處理，及時注射狂犬疫苗。
（四）抗狂犬病免疫球蛋白
是從狂犬病疫苗免疫的獻血員中採集到的狂犬病抗體效價高的血漿中提製的特異性免疫球蛋白製劑，含高效價的狂犬病抗體，是狂犬病的被動免疫製劑，能特異地中和狂犬病病毒，起到預防狂犬病的作用。而狂犬疫苗則是用狂犬病毒固定毒接種原代vero細胞，培養後收穫病毒液，經濃縮、精製純化並加氫氧化鋁佐劑而成。接種後，可刺激機體產生抗狂犬病毒的主動免疫作用。
1．用法：及時徹底清創後，於受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，餘下1/2進行肌內注射（頭部咬傷者可注射於背部肌肉）。
2．用量：注射劑量按20iu/kg體重計算（或遵醫囑），一次注射，如所需總劑量大於10ml，可在1—2日內分次注射。隨後即可進行狂犬病疫苗注射，但兩種製品的注射部位和器具要嚴格分開。
對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者禁用並且不得用作靜脈注射。
三、預防控制
（一）經常性預防措施
1、健康教育
健康教育的目的是動員群眾自覺按照法律法規文明養犬，自覺進行犬免疫，加強個人防護，及時進行暴露後處置，減少狂犬病的發生。
健康教育工作要在重點人群和狂犬病高發地區廣泛普及，要有規劃和計畫，宣傳內容和形式注重科學性、趣味性，增強吸引力，擴大普及面，講究宣傳的實效。
2、監測
監測是狂犬病預防控制中的重要工作，是有計畫、連續和系統地收集、整理、分析和解釋狂犬病在人群中發生及其影響因素的基礎資料，了解各種傳播因素和人群免疫狀況，掌握疫情動態分布、流行規律及其影響因素，並及時地將監測所獲得的資訊傳送。反饋給有關機構和人員，用於狂犬病預防控制策略和措施的制定、調整和評價。
（二）疫情控制措施
1、建立和健全衛生、農業、公安和食品藥品監管等有關部門的溝通與協作機制，做好犬的「管、免、滅」工作，即管理和免疫犬，消滅病犬，流浪犬、無主犬和不接受免疫的犬。
2、廣泛開展狂犬病防病知識的應急宣傳教育活動，讓公眾了解狂犬病的危害、防治方法等、掌握狂犬病預防的基本知識，增強防病意識和能力。
3、強化培訓，規範暴露者傷口處理和疫苗使用。對醫療衛生人員，尤其是基層醫務人員開展應急培訓，重點內容包括暴露者傷口的正確處理、狂犬病疫苗使用方法、狂犬病被動免疫製劑的應用指徵與注射方法等，確保暴露人群得到規範處理，減少免疫失敗病例的發生。
4、建立以監測為基礎的資訊系統，包括病例發現和報告、當地影響狂犬病發**素，就診的暴露人群等資訊，做好當地疫苗、被動免疫製劑的儲備。
5、開展實驗室監測。實驗室監測包括血清學監測和病原學監測。血清學監測是對人、動物狂犬病疫苗的免疫情況及免疫效果的監測，病原學監測是對可疑的狂犬病動物或狂犬病病例的腦、唾液腺、角膜等組織標本進行病原學檢測，並對陽性標本繼續進行病原的鑑定和序列測定分析。
6、暴露後處置。對犬傷等暴露人群進行預防性**，對疫情處置等人員實施應急接種。必須強調的是傷口處理，疫苗接種和被動免疫製劑使用三者同等重要。
7、暴露前免疫。有狂犬病高度暴露危險的人群，如從事狂犬病病毒工作的實驗室人員、獸醫、動物管理人員和野外工作人員以及其他居住在或前往狂犬病流行區的人需進行暴露前免疫。
8、疫點消毒。對病例家庭和病例診治的門診、病房以及疑似瘋動物可能汙染場所進行消毒處理，對病例和疑似瘋動物分泌物和排洩物要嚴格消毒處理。
9、控制傳染源。包括狂犬病病人隔離**和病人屍體處理，追蹤捕殺傷人犬和可疑狂犬，處理病死犬，按照確定的疫點和疫區範圍，對犬等傳播狂犬病的動物進行免疫。
第二節破傷風
一、概述
破傷風系由破傷風桿菌外毒素導致的神經系統中毒性疾病，本病以進行性發展的肌肉強直為特徵，伴有發作性加重。
1．潛伏期長短不一，往往與曾否接受過預防注射，創傷的性質和部位及傷口的處理等因素有關。通常7～8日，但也有短僅24小時或長達幾個月或數年。
2．前驅期乏力，頭暈、頭痛，咀嚼無力，反射亢進，煩躁不安，區域性疼痛，肌肉牽拉，抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。
3．發作期肌肉持續性收縮。最初是咀嚼肌，以後順序是臉面、頸項、背、腹、四肢，最後是膈肌、肋間肌。聲、光震動、飲水、注射可誘發陣發性痙攣。
患者神志始終清楚，感覺也無異常。一般無高熱。
二、**
破傷風是一種極為嚴重的疾病，要採取積極的綜合**措施，包括消除毒素**，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治併發症等。
（一）消除毒素**（處理傷口）
有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創術。清除壞死組織和異物後，敞開傷口以利引流，並用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經常濕敷。
如原發傷口在發病時已癒合，則一般不需進行清創。
（二）使用破傷風抗毒素中和游離的毒素
因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無法中和已與神經組織結合的毒素，故應盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬一5萬iu抗毒素加入5%葡萄糖溶液500—1000ml內，由靜脈緩慢滴入。劑量不宜過大，以免引起血清反應。
對清創不夠徹底的病人及嚴重病人，以後每日再用1萬一2萬iu抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3—5日。新生兒破傷風可用2萬iu抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000—1000iu作蛛網膜下腔注射的**方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內，效果較好，並可不再全身應用抗毒素。
如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎症和水腫反應。
如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000—6000iu。
（三）控制和解除痙攣
病人應住單人病室，環境應盡量安靜，防止光聲刺激。注意防治褥瘡。控制和解除痙攣是**過程中很重要的一環，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發生，減少死亡。
1．病情較輕者，使用鎮靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定（5mg口服，10mg靜脈注射，每日3—4次）控制和解除痙攣，效果較好。
也可用巴比妥鈉（0.1—0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20—40ml直腸灌注，每日3次）。
2．病情較重者，可用氯丙嗪50—100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。
3．抽搐嚴重，甚至不能作**和護理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發生喉頭痙攣，用於已作氣管切開的病人，比較安全)，副醛2—4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的***，有肺部感染者不宜使用），或肌鬆弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨醯膽鹼等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如並發高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質激素：
強的松30mg口服或氫化可的松200—400mg，靜脈滴注，每日1次。
（四）防治併發症
補充水和電解質，以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引起的水與電解質代謝失調，如缺水、酸中毒等。對症狀較輕的病人，就爭取在痙攣發作的間歇期間自己進食。對症狀嚴重、不能進食或拒食者，應在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術後，放置胃管進行鼻飼。
也可作全胃腸外營養。
青黴素（80萬～100萬u，肌內注射，每4～6小時1次）可抑制破傷風桿菌，並有助於其他感染的預防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時1次，或1g，直腸內給藥，每8小時1次，持續7～10日。此外，還應保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，早期作氣管切開術；病床旁應備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。
三、新生兒破傷風的預防和控制
（一）病例監測
1．分類
疑似病例：任何經過培訓的衛生人員報告的新生兒破傷風病例（未調查）；或任何出生後吸吮及哭鬧正常，第2-28天發生的**不明的死亡病例和出現吸吮困難的病例。
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