2023年雙桂路五福衛生服務中心
慢病防治工作計畫
為了切實的實施《成都市錦江區促進基本公共衛生服務均等化指導中心工作計畫檔案》（錦衛指），同時隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。
現制定2023年慢性病防治工作計畫如下：
一、落實基本公共衛生服務規範
1、建立慢病基礎資訊管理系統。
認真做好基本公共衛生慢病專案的月報工作，對上報的報表進行自我審核，並將慢病工作開展情況上報區疾控中心。
2、規範做好慢病篩查工作。
利用建立居民健康檔案、組織居民進行健康體檢和開展健康教育講座義診活動等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。
加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控菸限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和**指導不少於4次，以提高管理率和規範管理率。高血壓、糖尿病管理率分別不低於95%，血壓、血糖規範管理率分別不低50%、40%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2023年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
本中心截止目前高血壓患者管理1823名，糖尿病患者管理755人，嚴重精神障礙患者登記85人，2023年將加大篩查力度，高血壓患者管理達到2000人，糖尿病患者達900人，嚴重精神障礙患者管理篩查登記人數達120人。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。
加強慢病防控健康教育和健康促進工作，採取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、紮實做好評估診斷工作。
社群應完成慢病防治的年度報告工作，做好自我評估，並上報區疾控中心。
二、居家養老工作
1、中心與街道社群居委會、社群物業等機構進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，2023年將根據「養老計畫」為轄區老人進行免費健康體檢。若發現高血壓、糖尿病等慢病及時轉診，發現其他可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。
2、2023年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料，爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：2023年將與社群健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成老年人健康教育活動。
三、家庭醫生式服務
根據家庭醫生式服務工作方案，全科醫生團隊裡的每個團隊要完成衛生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網路專報工作，並加強家庭醫生式服務的宣傳。
四、強化慢病防治人員業務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規範》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，參加上次醫療衛生機構的技術指導和培訓會議。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高轄區慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，中心應配合區疾控中心對慢病防治工作的考核評估和督導檢查工作，積極接受和採納督導意見和建議。在完成慢病防治工作的同時，繼續完成疾控中心等上次機構臨時布置的各項工作。
雙桂路五福社群衛生服務中心
2023年1月5日
2023年衛生服務中心慢病工作計畫
2015年泉河街道社群衛生服務中心慢病工作計畫慢病工作包括健康檔案管理 慢病管理 居家養老 家庭醫生式服務 高血壓自我管理小組 糖尿病社群專案等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。一 加強對慢性病 健康檔案的管理 主動上門 追訪 門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計畫，每...
社群衛生服務中心慢病管理督導提綱
大安市疾病預防控制中心慢病管理督導筆錄 單位督導人員日期 年月日 1.有無慢病管理制度 是否上牆 2 是否有專人負責慢病管理工作 姓名 3 是否有慢病工作計畫 4 是否有高血壓登記本 是否有糖尿病登記本 5 每月是否按時上報慢性病管理統計表 6 檢視2個診室門診日誌，35歲以上居民是否監測血壓 35...
2023年城關街道社群衛生服務中心慢病工作計畫
慢病管理是社群衛生服務工作的重要組成部分，慢病工作關係到社群居民的健康問題。作為慢病管理組的成員應根據省衛生廳社群慢病工作的考核標準來要求自己，積極全面 有效地開展工作。通過社群慢病健教宣傳及干預，使社群群眾能更加了解慢病的危害，積極參與，使慢病防治工作開展得更快更好。由於本社群中心成立才半年，社群...