為提高洪都社群衛生服務中心的各類慢病的管理率，使之更加規範化，特在中心公衛科內設立慢病管理小組，按照《 2011版國家基本公共衛生服務規範》和上級部門對社群公衛慢病管理工作要求，，填報相關慢病報表，小組設組長，負責小組日常工作。實行組員對組長負責，組長對公衛科長負責的工作運作模式。現根據中心實際情況，制定以下工作職責。
1. 在組長帶領下，配合公衛科長完成各項慢病管理工作，設立統一模式的慢病管理一覽表（慢病監測報表，可作為花名冊），定期開展慢病管理情況統計分析，主要是統計各類慢病的管理率，規範管理率及控制滿意度，每季度至少一次。並記錄在冊。
確保資料的完整性、真實性和及時性
2. 正確使用門診日誌，和全科門診醫生及時聯絡，對35歲以上首診患者測量的記錄值進行跟蹤隨訪，發現新慢病病人，提高慢病管理率。
3. 高血壓、ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要體檢一次，隨訪至少4次。體檢同時進行一次隨訪。。
體檢、隨訪資料及時錄入微機進行管理，各種**及時裝入個人健康檔案，紙質檔案與電子檔案資料要一致
4. 按照上級部門要求，及時做好各類慢病高危人群分類登記及隨訪工作.落實干預措施，做好記錄。2023年新增高危人群任務數為100人。（附表）
5. 加強慢病患者自我管理小組的管理工作。在2023年的工作基礎上，一方面增加小組成員數，另一方面協調組織小組成員開展各類活動，並將活動內容記錄在冊。
6. 注: 2023年中心高血壓規範管理任務數為2507人（現有1735人），糖尿病規範管理任務數為455人（現有572人）。精神病規範管理任務數90人（現有254人）
附：1 慢病管理流程圖
2 慢病高危人群篩查表及隨訪登記表
3 慢病自我管理小組相關登記表
1、 慢病管理流程圖
高血壓篩查流程圖
2．高血壓患者隨訪流程圖
（二）2型糖尿病管理
社群基本公共衛生服務知識試題
姓名 單位得分 一 填空題 1 城鄉居民健康檔案的建檔物件是包括居住 以上的戶籍及非戶籍居民。2 居民健康檔案內容包括和其他醫療衛生服務記錄。3 農村地區建立居民健康檔案可與相結合。4 健康檔案的建立要遵循與相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務物件的 5 體重指數的平方 m2 6 新生兒出院 後...
社群衛生服務中心慢病管理督導提綱
大安市疾病預防控制中心慢病管理督導筆錄 單位督導人員日期 年月日 1.有無慢病管理制度 是否上牆 2 是否有專人負責慢病管理工作 姓名 3 是否有慢病工作計畫 4 是否有高血壓登記本 是否有糖尿病登記本 5 每月是否按時上報慢性病管理統計表 6 檢視2個診室門診日誌，35歲以上居民是否監測血壓 35...
狂犬病和破傷風的管理 農村公共衛生與慢病管理
第五章狂犬病和破傷風的管理 第一節狂犬病 一 概述 狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病。根據臨床症狀分為兩型 狂躁型 典型 最常見，麻痺型 靜型 較少見。以脊髓或延髓受損為主，該型患者無興奮期和典型的恐水表現，常見高熱 頭痛 嘔吐 腱反射消失 肢體軟弱無力 共濟失調和大...