建立iso9000質量管理體系全面提高醫院管理水平
iso9000質量管理體系是發達國家較為成功的、系統的、科學的全面質量管理方法。為了使醫院管理盡快走向正軌，同時有乙個比較高的起點，我院2023年初決定在全院範圍內按照iso9001：2000的標準建立全面質量管理體系。
「以患者為關注焦點」、「以患者為中心」
一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者！
質量手冊
* 醫療質量相關程式檔案42個
* 部門管理檔案56個
* 常見疾病診療規範44個
* 技術操作及大型儀器使用規範61項
一、按照iso9000標準建立質量管理體系
確定醫院辦院宗旨、質量方針、質量目標
明確各部門職責、許可權
建立醫療質量管理程式檔案
建立部門管理檔案
制定診療操作規範
二、確定醫院辦院宗旨、質量方針、質量目標
醫院宗旨：救死扶傷，患者至上
質量方針：精益求精誠信為本中西合璧發展創新
三、質量目標
規模等級——5年內成為集醫、教、研為一體的全國一流水平的中醫藥大學附屬醫院。
綜合水平——綜合救治水平達到**甲等醫院水平
醫院管理——按國際標準經營的規範化示範中醫醫院
醫療安全——重大醫療事故發生率0，醫院感染率≤8%，褥瘡發生率0，無菌手術切口感染率<0.5%
醫療質量——入、出院診斷符合率≥90%；三日確診率≥90%；危重病人搶救成功率≥85%；般病種中醫參與**率≥70%；甲級病案率≥95%；護理技術操作合格率100%；特護、一級護理合格率≥90%
服務滿意——患者滿意率≥85%；職工滿意率≥90%
醫療效率——平均住院日≤23天
四、明確各部門職責、許可權
醫療副院長的職責和許可權：
（1）在院長領導下分管醫、藥、護、技、醫保、物價、資訊等工作。
（2）督促檢查醫療、護理制度、醫護常規和技術操作規程的執**況
（3）深入病房、門診、急診和醫技科室了解工作情況，解決存在的問題
（4）必要時組織對危重症患者的全院大型會診、搶救工作。負責突發性事件、搶救任務的組織工作。
（5）經常分析各項診療護理指標，採取措施不斷提高診療、護理質量。
（6）檢查轉診、會診、疫情報告和預防保健工作的執**況。
（7）組織全院診療、護理新技術的開展和推廣應用。
（8）組織領導高階幹部、知名人士、外賓的醫療保健**工作。
（9）負責質量管理體系產品實現過程的控制，確保在整個醫療服務過程中實現「一切為了患者」的服務宗旨。
醫務處職責
⑴ 在院長、主管副院長的領導下，負責質量管理體系醫療服務實現過程的控制，並確保其持續改進。
⑵ 定期召開處務會，了解所屬部門工作情況，制定改進措施，部署下一步工作計畫。
⑶ 及時了解醫療動態，深人各科室了解和掌握情況，定期檢查各項醫療規章制度的執**況，發現問題及時採取措施。
⑷ 組織醫院內重大搶救和院內、外會診及跨科室病例討論。
⑸ 負責醫療糾紛的接待和處理，負責組織嚴重差錯、醫療事故的調查討論、經濟賠償、法律責任等問題的解決，提出處理意見，並及時向領導匯報。
⑹ 負責各級醫師進修、繼續教育的審批；制定住院醫師「三基」培訓計畫，定期組織考核。組織安排院內、外學術講座。
⑺ 負責檢查全院醫療、醫技人員的業務訓練和技術考核情況，協助人事處做好衛生技術人員的晉公升、獎懲、調配和聘任工作。
⑻ 負責組織實施臨時性院外醫療任務和基層衛生單位的技術指導工作。檢查進修生的管理工作。
⑼ 負責督促檢查醫務處下屬部門的管理工作並加以指導。
⑽ 負責臨床科室各項新技術、新專案的審批。
⑾ 負責科室之間的協調工作。
⑿ 負責對來我院進修人員進行資格審核。並組織協調有關科室對其進行培訓、考核。
⒀ 主動與職能部門相互溝通，搞好協同配合。
⒁ 完成院領導交辦的其他任務。
質量管理處職責
⑴ 在院長及醫院管理者代表領導下，負責管理質量管理體系的建立、實施和保持；組織編制醫院質量手冊、程式檔案、質量記錄及作業指導書，並組織實施。
⑵ 組織內審員培訓，按計畫組織醫院質量體系內審工作，並總結每次內審結果，上報管理者代表及院長，為醫院管理評審提供資訊。
⑶ 負責醫院各級管理檔案的修改和報批，並對檔案的換版提出意見。
⑷ 負責制定醫院的質量計畫。
⑸ 監督醫院各職能、業務、後勤部門的質量執行狀態，並將其結果上報院長及管理者代表。
⑹ 負責醫院管理體系執行的考核工作，並將考核結果上報院長。
⑺ 負責組織對全員職工進行質量意識及質量管理體系有關知識的培訓。
⑻ 負責醫院醫療質量的監控、評價和反饋工作。
⑼ 負責住院病案的**、建檔及保管工作，同時進行疾病的分類、編碼、錄入及病案質量監控工作。
護理部職責
⑴ 在主管院長領導下負責全院臨床護理、護理教學科研的管理工作。擬定全院護理計畫並組織實施，定期總結匯報。
⑵ 負責質量管理體系護理服務過程的策劃、控制，並保證其持續改進。
⑶ 擬定各級護理人員職責及工作質量標準、醫德服務規範，並組織落實考核。
⑷ 定期組織修改護理工作制度和護理技術操作規程，落實分級護理和分級管理。
⑸ 定期參加晨會交**，指導檢查護理崗位責任制及危重患者護理的落實情況。定期檢查護理人員的服務態度，各項護理工作完成情況，嚴防差錯事故的發生。並定期進行護理質量評價。
⑹ 按計畫組織落實護理人員的業務技術操作訓練、進修、實習和技術考核。每年對各級護理人員進行考試和考核（護師以下每年考核一次）。
⑺ 加強各級護理人員的繼續教育，積極開展護理繼續教育學分制，制定護理管理人員培訓計畫和梯隊建設計畫並組織實施。
⑻ 組織領導護理教學、科研工作及護理新技術的推廣，推動護理專業的發展。
⑼ 掌握全院護理人員的思想、工作、學習及生活情況，抓好政治思想工作及職業道德教育，協助解決各種困難及實際問題。
⑽ 主持召開**長例會和全院**大會，組織院內外參觀學習，以促進工作。
⑾ 協助人事部門做好護理人員的任免、晉公升、獎懲，負責護理人員院內調配等工作。
⑿ 定期對科**長、**長工作進行考核，每季度檢查**長手冊一次。
⒀ 開展護理資訊管理，收集國內外護理專業發展動態，完善各項護理記錄。
⒁ 定期檢查各科服務質量，向住院患者發放問卷調查表，並制定相應獎懲制度。
⒂ 定期召開護理部工作會議、**長會議。
五、建立醫療質量管理程式檔案
人力資源管理控制程式；後勤設施管理控制程式；醫療裝置及用品管理控制程式；醫院感染控制程式；醫療服務過程的策劃控制程式；患者要求及評審控制程式；藥品採購控制程式；醫療裝置及用品採購控制程式；外聘人員管理控制程式；後勤物資採購及委託服務控制程式；門診診療服務控制程式；急診診療服務控制程式；住院診療控制程式；護理服務控制程式；功能檢查服務控制程式；放射檢查服務控制程式；檢驗檢查服務控制程式；麻醉過程控制程式；採供血控制程式；突發事件應急服務控制程式；醫療保險控制程式；病案管理控制程式；輔助服務控制程式；標識控制程式；藥品管理控制程式；患者膳食管理控制程式；患者轉運控制程式；f顧客財產控制程式；患者死亡處理控制程式；監視和測量裝置控制程式；患者滿意度測量控制程式；內部審核控制程式；醫療服務質量監督檢查控制程式；醫療糾紛防範與處理控制程式；不合格品控制程式；資料分析控制程式；糾正措施控制程式；預防措施控制程式；
六、建立部門管理檔案
七、確定部門質量目標
醫務處：醫療質量月報完成率100%，月報完成時間：每月中旬前完成上月月報；臨床科室滿意率≥85%；對臨床科室檢查≥20%/月；醫療糾紛投訴處理率100%，有登記。
護理部：護理醫療糾紛投訴處理率100%，有登記；護理質量檢查每月一次，有報表；護理技術操作合格率100%；特護、一級護理合格率≥90%。
八、人力資源配備
人員設定：醫務處4人；護理部4人
人員資質
醫務處：博士學位1人、大學本科3人、副主任醫師3人、主治醫師1人
護理部：大學本科2人、中專2人、副主任護師1人、主管護師3人
人員培訓
九、崗位職責明確
醫務處、護理部
處長職責、主任職責
副處長職責、幹事職責
醫療糾紛辦公室主任職責、質控**長職責
幹事職責、門診總**長職責
十、健全和完善管理制度
醫務處：**醫師查房管理程式；住院醫師規範化培訓管理程式；住院醫師轉科控制程式；進修醫師管理程式；點名手術管理規定；病案管理規定；醫療糾紛防範與處理控制程式；新技術新專案申請審批控制程式；災害事故及突發事件醫療救護工作預案；
護理部：護理質量控制管理制度；交**制度；三查七對制度；護理差錯事故防範管理制度；消毒隔離制度；護理繼續教育學分授予規定；護理人員違章處罰規定；
十一、建立監督檢查評價體系
建立醫療質量記錄檔案，做到格式化、數位化、標準化；
醫務處每兩周查房一次；
每月檢查病案：環節抽查在院病案20%，終末檢查100%；
每月醫療工作動態通報；
滿意度調查每月一次；
護理工作日有抽查，月有檢查，每季度全面護理質量檢查；
主管院長行政查房每週一次。
十二、實施持續改進措施
應用pdca方法，通過對可量化的質量管理指標的分析，找出差異，制定糾正措施，不斷改進工作。
針對特殊事件，運用魚骨分析法，找出根本原因，制定相應防範措施，防止類似事件再次發生。
引入競爭激勵機制，建立相應獎懲制度
十三、制定診療操作規範
制定單病種及常見病診療規範44個
制定技術操作規範28項
制定護理技術操作規範19項
制定儀器使用操作規範56項
十四、iso9000質量管理體系實施體會
一）iso9000標準是否適合醫療行業
二）iso9000標準與醫院質量管理
1）優先的標準
重要的過程和/或服務
高容量、高風險，或易出問題的過程
與病人、職員、或機構有特殊關係的過程
揭示嚴重問題的資料
2）質量管理流程有益於降低發病率和死亡率
3）本原因分析
主要著重於系統和過程。
從特殊原因到一般原因的推廣。
反覆問「為什麼」，以發掘得更深。
確認系統和過程中可發生的變化。
4）原因/效果圖
5）「哨兵事件」的根本原因（所有範疇）
三）iso9000標準與醫院評審
北京某醫院建立ISO9000質量管理體系綜合79
建立iso9000質量管理體系全面提高醫院管理水平 iso9000質量管理體系是發達國家較為成功的 系統的 科學的全面質量管理方法。為了使醫院管理盡快走向正軌，同時有乙個比較高的起點，我院2002年初決定在全院範圍內按照iso9001 2000的標準建立全面質量管理體系。以患者為關注焦點 以患者為中...
ISO9000質量管理體系
第二節 2000版1s09000族標準的構成和特點 核心標淮 其他標準 技術報告 小冊子1s 9000 is 1001z is 丁r1000 6 質量管理原則選擇和使用指南 is 9001 1s 丁只1007 小型企業實施指南 150 丁r10013 is 19011 1so trlo014 1s ...
ISO9000質量管理體系試題
b 1.iso9000族質量管理體系國際標準是 a 產品要求的國際標準b 由iso tc176制定的質量管理體系國際標準 c 是質量管理體系審核的依據d 用於檢驗產品質量的國際 b 2.針對特定產品 合同或專案的質量管理體系的過程和資源作出規定的檔案是 a 質量目標b 質量計畫c 質量手冊d 程式檔...