附件1：
編號工傷認定申請表
申請人受傷害職工
申請人與受傷害職工關係
申請人位址
聯絡**
郵政編碼
填表日期
勞動和社會保障局監製
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、工傷協議醫療機構一欄應填寫受傷職工**的醫療機構，但必須從市勞動和社會保障局公布市工傷生育中心確定的武漢市工傷協議醫療機構。
8、用人單位未參加工傷保險的，個人電腦號、社保登記證號兩欄不填。
9、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應定清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
10、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；協議醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關係的證明。
有下列情形之一的，還應分別提交相應證據：
（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的查詢證明；
（二）職工死亡的，提交死亡證明；
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 佛山市勞動和社會保障局制 填表說明 1 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫...