使用篩選量表不必利用晤談，只需將平時對孩子外在行為的觀察加以記錄、評量即可。
這份量表是希望能找出那些行為表現是需要及時注意的問題，以預防將來不幸事件的發生。
請您根據您所知該生「最近乙個月」的情況仔細作答，如果有下列情況發生，則在「是」的框
框內打勾；如果沒有則在「否」的框框內打勾。
1、 憂鬱、孤獨
（1） 情緒狀況---主要描述該生情緒低落、孤單、或不安等
是否1.這孩子是否情緒低落鬱悶
2.這孩子是否會哭泣或想哭泣
3.這孩子是否變得不安，無法靜下來
4.這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨
（2） 行為狀態---主要描述該生行為的變化，例如常做的事不做了，別人排斥他，猶豫不決
等是否5.這孩子是否會無緣無故地覺得身體疲勞
6.這孩子是否變得猶豫不決
7.這孩子是否不想做他以前常做的事
8.這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚
9.這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴
10.這孩子是否覺得別人對他冷淡或排斥他
（3） 無助、無望
是否11.這孩子是否覺得將來沒有希望
12.這孩子是否覺得自己很渺小、很不重要
13.這孩子是否覺得無助、驚慌、不知道該怎麼辦
才好2、 攻擊、違紀
（1） 攻擊部份
情緒狀態---主要描述該生的「生氣」情緒
是否1.這孩子是否脾氣暴躁
2.這孩子是否情緒變化大
行為狀態---主要描述該生的「生氣」等外顯行為
是否3.這孩子是否常與別人頂嘴
4.這孩子是否常打架
5.這孩子是否喜歡罵人和說髒話
6.這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮人
7.這孩子是否曾攻擊或恐嚇別人
個性狀態
是否8.這孩子是否善妒或多疑
9.這孩子是否沒有內疚感或責任感
（2） 違紀部份
不當行為
是否10.這孩子是否會破壞別人或自己的東西
11.這孩子是否愛說謊或欺騙別人
違反校規
是否12.這孩子是否在學校不守規矩、喜歡干擾別的同
學或破壞教室秩序
13.這孩子是否曾逃學、逃家
3、 行為改變（包括請假、曠課）、意外事件
（1） 個人行為習慣的改變
是否1.這孩子是否變得較安靜
2.這孩子是否變得較好動
3.這孩子是否較易忽視危險或容易冒險
（2） 在學行為的改變
是否 4.這孩子是否較常曠課
5.這孩子是否怕上學
6.這孩子是否想要休學
（3） 請假、生病或意外事件的發生
是否 7.這孩子是否請假過多
8.這孩子是否經常發生意外事故
9.這孩子是否經常生病或感到身體不舒服
4、 自殘、自殺
（1） 自我傷害的行為或念頭的發生
是否 1.這孩子是否有傷害自己的行為
2.這孩子是否在作文或遊戲中表現出想死的念頭
3.這孩子是否曾想過要自殺
4.這孩子是否曾表示要以傷害自己的方法對某人
或家人報復
（2） 討論或使用過自殺的方法
是否 5.這孩子是否曾使用酒精、藥物或安非他命等具
傷害性的物質
6.這孩子是否曾討論自殺的方法
5、 退縮與自我批評
（1） 退縮部份
個性狀態---主要描述該生是否在個性上比較孤獨
是否 1.這孩子是否較喜歡獨處
2.這孩子是否較冷漠、退縮
人際關係狀態---主要描述該生與他人相處的困難
是否 3.這孩子是否與別人在一起時就覺得不自在
4.這孩子是否不曾說出自己的困難或問題
行為狀態---主要描述該生是否過度守規矩
是否 5.這孩子是否過度守規矩
（2） 自我批評
怕做錯事的感覺
是否6.這孩子是否會因一些不好的事發生而責怪自己
7.這孩子是否常害怕做錯事情
批評自己愚笨
是否8.這孩子是否缺乏自信心、感到自卑
9.這孩子是否感到自己笨拙
學生背景資料
姓名出生日期就讀學校
年級班級座號
自我傷害行為篩選量表
使用篩選量表不必利用晤談，只需將平時對孩子外在行為的觀察加以記錄 評量即可。這份量表是希望能找出那些行為表現是需要及時注意的問題，以預防將來不幸事件的發生。請您根據您所知該生 最近乙個月 的情況仔細作答，如果有下列情況發生，則在 是 的框 框內打勾 如果沒有則在 否 的框框內打勾。1 憂鬱 孤獨 1...
傷害姻緣的行為
各人的命運是不同的，有的人婚姻緣厚，有的婚姻緣薄，厚的人結婚較容易，薄的人結婚就難，沒有婚姻緣的人結不了婚。但也不是一定的。個人的行為是會影響婚姻和緣分的，兩個人之所以能結婚在於福分是對等的，當然這個對等，不一定是完全對等絲毫不差，是在乙個範圍之內，有上下活動的空間，這就是為什麼有的人婚姻緣厚有的薄...
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