醫院感染衛生學及消毒滅菌效果
監測與質量改進制度
一、消毒滅菌效果監測
按衛生部規定對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監測，消毒物品細菌數不能超過國家標準，不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出任何微生物。監測與質量改進工作具體要求如下：
(一)消毒滅菌器監測：凡有消毒滅菌器械的科室或部門（如**室、手術室等）必須對消毒滅菌器進行定期監測，並做好記錄備查。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。
1、高壓蒸汽滅菌器的監測必須進行工藝監測、化學監測和生物監測；預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進行b-d試驗，合格方進行正常滅菌。
（1）工藝監測應每鍋進行，並詳細記錄。
（2）化學監測應每包進行，手術器械、布類包尚需進行中心部位的化學指示卡監測。
（3）生物監測應每月進行，新引進滅菌器使用前或維修後必須先進行生物監測，合格後才能使用；對擬採用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監測，合格後才能使用。
2、環氧乙烷氣體滅菌器的監測：
（1）工藝監測：每滅菌批次進行；
（2）化學監測：每包外、內化學指示物監測；
（3）生物監測：每滅菌批次進行生物監測，合格後才能使用。
3、過氧化氫等離子滅菌器的監測：
（1）物理監測：每滅菌批次進行；
（2）化學監測：
（3）生物監測：應每天至少一次滅菌迴圈的生物監測，合格後才能使用。
4、臨床電熱燻蒸消毒器消毒效果監測：院感科根據需要負責對其消毒物品進行不定期監測。
（二）臨床科室使用中各種化學消毒劑、滅菌劑監測要求：生物學監測：使用中消毒劑原則上每季度監測一次，使用中的滅菌劑原則上每月監測一次。
化學濃度監測由臨床科室完成，使用中含氯或含溴、過氧乙酸等消毒劑濃度每日監測一次，使用中戊二醛濃度每週監測兩次。不合格，及時更換。
（三）紫外線消毒應進行日常監測和輻照強度監測：日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名；新燈管的輻照強度不低於90μw/cm2，使用中燈管不得低於70μw /cm2，使用中燈管輻照強度一般應每年度監測1次，不合格及時更換。
（四）消毒級內鏡生物學監測：各種消毒後的內鏡（如胃鏡、腸鏡、釺鏡、喉鏡等）及其他消毒物品應每季度進行監測，細菌總數<20cuf/件，不得檢出致病菌。
（五）滅菌級內鏡生物學監測：各種滅菌後的內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等）、活檢鉗及滅菌物品，必須每月進行監測，不得檢出任何微生物為合格。
（六）醫療用品的監測：按照《醫院消毒衛生標準》（gb15982-1995）規定：進入人體無菌組織、器官或接觸破損**、黏膜的醫療用品必須無菌；接觸黏膜的醫療用品細菌菌落總數≤20cfu/g或100cm2，不得檢出致病性微生物。
根據需要進行抽樣監測。
（七）血液淨化系統監測：血透室每月對血液淨化系統入、出透析器的透析液、血液透析器與復用系統連線處水質進行監測。當疑有透析液汙染或嚴重感染病例時，應增加取樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，並及時進行監測。
當檢查結果超過規定標準值時，必須再複查。標準值為：血液透析器與復用系統連線處水質、透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，不得檢出致病微生物；透析器出口液的細菌菌落總數必須≤2000cfu/ml，不得檢出致病微生物。
二、環境衛生學監測：
環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
（一）醫院應逢單月對全院ⅰ、ⅱ類環境如手術室、重症監護病房（icu）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、**室無菌區、**室、換藥室等進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測日期一般為逢單月15日，遇節假日順延。
ⅲ類環境根據需要取樣監測。
（二）標本採集必須規範，檢驗單專案填寫齊全，字跡清楚。遇特殊情況必須及時與醫院感染管理科實驗室聯絡，確保監測質量。
（三）輸血科貯血冰箱內空氣含菌量監測：每月監測一次，細菌菌落總數≤200cfu/m3，無黴菌和致病微生物生長為合格。
三、結果反饋與質量改進
（一）監控**負責應該將醫院感染衛生學及消毒學監測資料及時收集，妥善儲存備查。
（二）當監測專案超標，科室監控**要立即查詢原因，及時整改複查，專職監控人員追蹤整改情況，有持續改進記錄，。
（三）醫院感染管理科將醫院消毒滅菌及環境衛生學監測結果納入醫療質量檢查，每季度彙總上報院領導和護理部，護理部負責在**長會議上通報，每季度通過《醫療質量檢查（醫院感染部分）》反饋到臨床，使各科室吸取經驗教訓，以持續改進工作。
（四）各科消毒或滅菌的各類器械或物品根據需要院感科應該進行取樣監測。如：發生可疑醫院感染暴發或流行，隨時現場取樣監測。
（五）凡臨床科室取樣的相關專案操作必須規範，院感科負責不定期進行抽查，以逐步提高取樣質量，以確保檢驗結果準確。
執行標準：
1.衛生部2023年《醫院感染管理辦法》
2.衛生部2023年《醫院消毒技術規範》
3.衛生部《醫院消毒衛生標準》gb15982-1995
4.衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規範（2004版）》
5.衛生部2023年《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》。
6.ws310.2-2009醫院消毒**中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準。
環境衛生學及消毒滅菌效果監測計畫要求
送檢科室 室 手術室。十一 紫外線燈輻射強度監測 各科室做 根據燈管使用情況及累計使用時間每3 6個月監測一次 累計1000小時後每3個月一次 更換燈管時註明具體時間，並簽名 十二 一次性滅菌物品 器具 檢驗科取樣 每月一次 送檢科室 手術室 2件 產房 1件 口腔 1件 專用箱密封運送 註明批號 ...
消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度
一 必須定期對消毒 滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100 不合格物品不得進入臨床使用。監測時遵循的原則和方法按衛生部 消毒技術規範 執行。二 使用中的消毒劑 滅菌劑應進行生物監測和化學監測。消毒劑每季度一次，其細菌含量必須 100cfu ml，不得檢出致病性微生物 滅菌劑每月監測一次，不得檢出...
內鏡消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度
1 使用中的消毒劑應每季度進行生物監測1次，其細菌含量必須 100cfu ml，不得檢出致病性微生物 滅菌劑每月監測1次，不得檢出任何微生物。2 化學監測 應根據消毒 滅菌劑的效能定期監測，如含氯消毒劑 過氧乙酸等應每日監測 使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每週不少於1次。用於內鏡消毒或滅菌的戊二...