六 、 腫瘤病人隨訪登記要求
首先把摸出的腫瘤病人全部登記上表，以後發現新病人及時登記，隨訪要求：每兩月一次；每次隨訪記錄在此表，並把隨訪的詳細情況及內容及時記錄在個人檔案，**藥物、劑量；如**者填寫藥品，劑量。
七、 糖尿病人隨訪記錄要求
首先把目前摸出的糖尿病人全部登記上表：以後新發病人及時登記；按3月隨訪一次；訪視情況記錄此表，其中「健康教育非藥物**措施」項分別用「箭頭向上」，「箭頭向下」來表示「控制」或「增加」。年底將此表歸入個人檔案中。
八 、 高血壓病人隨訪記錄要求
首先把目前摸出的高血壓病人全部登記上表：以後新發病人及時登記，隨訪要求：血壓140-159\90-99mmhg的，每三個月隨訪一次，；血壓160-179\100-109mmhg的，每兩個月隨訪一次；血壓高於180\110mmhg，每乙個隨訪一次，每次隨訪記錄在此表，其中「健康教育非藥物**措施」項分別用「箭頭向上」，「箭頭向下」來表示「控制」或「增加」。
年底將此表歸入個人檔案中。服藥情況：a，規律b，間斷c，偶服，每次隨訪填寫一次。
單純腦卒中可用此表。高血壓同時合併腦卒中或冠心病的病人可一併記錄在此表，相關藥物應同時記錄
九 、 冠心病病人（急性事件）隨訪要求
首先把目前摸出的冠心病病人全部登記上表：以後新發病人及時登記。隨訪要求：
每季至少隨訪一次；如合併高血壓，按高血壓病人規範管理，每次隨訪同時記錄在此表上，其中「健康教育非藥物**措施」項分別用「箭頭向上」，「箭頭向下」來表示「控制」或「增加」。年底將此表歸入個人檔案中。
十、 殘疾人隨訪記錄要求
首先把目前摸出的殘疾人全部登記上表：以後新發病人及時登記，隨訪要求，常規每季隨訪一次；每次隨訪記錄在此表。並把並把隨訪的詳細情況及時記錄在個人檔案，**藥物，劑量：
如**者填寫藥品，劑量，用法，不良反應，等殘疾種類應同時註明殘疾部位、程度等。
十一 、 困難人群隨訪記錄要求
首先把目前摸出的困難人群全部登記上表：以後新發現服務物件及時登記，隨訪要求，常規每季隨訪一次；每次隨訪記錄在此表。並把隨訪的詳細情況及時記錄在個人檔案。
隨訪情況包括患病就醫情況、家庭中重大生活事件、社會關懷度、心理狀態、社會適應能力等
十二、大於等於60歲老年人隨訪記錄要求
隨訪服務物件包括一般人群和重點疾病人群（除外已管理物件），隨訪要求，常規每季隨訪一次；每次隨訪記錄在此表。並把隨訪的詳細情況及時記錄在個人檔案，隨訪情況包括患病就醫情況、家庭中重大生活事件、社會關懷度、心理狀態、社會適應能力等
十三 、健康檔案動態管理
嘉興市健康資訊系統電子檔案、居民紙質檔案、各種慢性病檔案之間相符合，有關慢性病、重點人群、殘疾人、精神病人、60歲以上老人、0—3歲兒童等的隨訪情況及時登入電子檔案和居民紙質檔案。每年年初到社群了解本社群人員的變動情況，根據人員變動情況及時更改嘉興市民健康資訊系統的電子檔案資訊。
4區社群責任醫生服務工作手冊修正稿
秀洲區社群衛生服務責任醫生 工作手冊 單位責任醫生姓名年度 秀洲區人口計畫生育與衛生局編印 目錄 秀洲區社群責任醫生工作內容 責任區社群診斷報告 責任醫生工作月報表 工作記錄表索引表 十三 殘疾人隨訪記錄表 表 一 責任區基本情況一覽表表 十四 困難人群隨訪記錄表 表 二 責任區服務物件月度彙總表表...
社群責任醫生工作職責
社群責任醫生對所管轄的公共衛生工作負主要責任，具體職責有 一 組織協調轄區內居民進行健康體檢，負責物理檢查並進行健康狀況調查，建立並保管使用健康檔案，及時輸入社群衛生服務專用管理軟體，實時將就診資訊輸入軟體，以達到資訊共享 檔案活用 將非本轄區居民的診療情況及時反饋給轄區責任醫生，以便納入該居民本人...
社群責任醫生工作職責
社群責任醫生對所管轄的公共衛生工作負主要責任，具體職責有 一 組織協調轄區內居民進行健康體檢，負責物理檢查並進行健康狀況調查，建立並保管使用健康檔案，及時輸入社群衛生服務專用管理軟體，實時將就診資訊輸入軟體，以達到資訊共享 檔案活用 將非本轄區居民的診療情況及時反饋給轄區責任醫生，以便納入該居民本人...