秀洲區社群衛生服務責任醫生
工作手冊
單位責任醫生姓名年度
秀洲區人口計畫生育與衛生局編印
目錄《秀洲區社群責任醫生工作內容》、《責任區社群診斷報告》、《責任醫生工作月報表》
工作記錄表索引表（十三） 殘疾人隨訪記錄表
表（一） 責任區基本情況一覽表表（十四） 困難人群隨訪記錄表
表（二） 責任區服務物件月度彙總表表（十五） ≧６０歲老年人隨訪記錄表
表（三） 孕、產婦基本情況記錄表表（十六） 具有健康危險因素家庭隨記干預記錄表
表（四） ０～３歲兒童系統管理記錄表表（十七） 家庭病床一覽表
表（五） 衛生監督情況記錄表表（十八） 健康服務合同一覽表
表（六） 結核病人隨訪督導記錄表表（十九） 外來流動孕產婦跟蹤服務記錄表
表（七） 精神病人隨訪記錄表表（二十） 外來流動0～7歲兒童計免接種及系管跟蹤服務記錄表
表（八） 腫瘤病人隨訪記錄表表（二十一）出診、巡診登記表
表（九） 糖尿病人隨訪記錄表表（二十二）雙向轉診（上轉/轉出）登記表
表（十） 高血壓病人隨訪記錄表表（二十三）雙向轉診（下轉/轉入）登記表
表（十一）冠心病人隨訪記錄表表（二十四）健康教育活動開展情況登記表
表（十二）其他疾病隨訪記錄表表（二十五）公共衛生巡查服務時間記錄表
秀洲區社群責任醫生工作內容
1、 掌握責任區基本情況，並記錄分析，書寫《社群診斷報告》
2、 補建家庭、個人健康檔案（建檔率90%以上），並整理保管、隨時記錄各項管理資料（動態管理率75%以上）。
3、 開展精神病、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病６大類慢性病以及其他疾病定期上門隨訪工作（規範管理率95%以上）。
4、 開展殘疾人（管理率100%）、困難人群（管理率100%）、≥60老年人的定期上門隨訪服務（管理率80%以上）。
5、 上門開展有針對性的健康教育、干預指導，每戶發放宣教資料（發放率100%，健康危險因素家庭干預隨訪率90%以上，居民基本衛生知識知曉率70%以上））。動員居民參加集中性健康教育活動，每年不少於4次。
6、 開設全科門診（自診率90%）、提供出診巡診服務，做好雙向轉診**診率90%以上）。
7、 簽訂健康服務合同，提供每年４次以上上門服務。
8、 建立家庭病床，每週上門查房至少1～2次。
9、 每月每旬發放預防接種單、兒童體檢通知單（發放率100％），接種率及體檢率符合條線工作要求。
10、 協助做好本社群參合居民二年一次免費體檢組織、發動工作（老年人、困難人群、殘疾人體檢率80%以上）。體檢結束後，將發現的慢性病人及需要管理的其他人群納入隨訪管理，並做好隨訪記錄工作。
11、 配合做好結核病督導工作（規範管理率100%）。
12、 協助做好公共衛生資訊、衛生監督協管、落實疾病防控措施、衛生監督協管、協管婦幼保健、計畫生育等工作。
13、 下村調查摸底，發現早孕、新生兒、遷入、遷出、死亡等人群，做好登記並上報有關科室。
14、 下村調查摸底，發現外來流動0～7歲兒童、孕產婦人群，做好登記並上報相關科室，督促做好預防接種及系管工作。
15、 提供中醫中藥服務。
16、 責任醫生知曉率、服務滿意率95%以上。
責任醫生應將所開展的各項工作隨時登記在本手冊的相關**中，每月更新，隨訪資料及時錄入「嘉興市民健康資訊系統」。每月統計資料、參加例會、上報報表。並對照工作要求，認真完善。
責任區社群診斷報告
[內容包括：1、相關資料**說明；2、社群的基本情況，產業、經濟狀況，居住環境衛生狀況，風俗習慣，社會人口學的特徵，社會自然環境狀況，人群疾病譜及主要危險因子，衛生資源分布及利用，老年婦幼保健，社群優先干預內容和干預措施，社群干預評價；3、社群診斷小結，今後工作重點等。]
責任區基本情況一覽表表（一）
責任區公共衛生服務物件基本情況（本表為年初數）：
學校所；幼兒園所；社群衛生服務站個；自來水塔個；食品經營單位家；公共場所家；孕產婦人；0～7歲兒童計免人；0～3歲兒童體檢人；≥60歲老年人數人；高血壓病人；糖尿病人；惡性腫瘤人；，腦卒中人；冠心病人；精神病人；肺結核人；其他各類慢性疾病人；困難人群人，≥60歲老年病人數人；當年新建三格式無害化廁所個；衛生廁所個；自來水覆蓋人口數人。
責任區服務物件月度彙總表表（二）
注：基線摸底數是指上年底通過各種途徑獲得記錄的服務物件基礎資料填入此表；以後責任醫生每月下村發現服務物件有變動（如發現有兒童出生數、孕、產婦數或遷出遷入、死亡的服務物件；發現新的慢性管理病人數、遷入遷出及死亡數等服務物件）均應填入月份**，並用增（「+」）表示；減用（「-」）無增減用（「/」）表示。
孕、產婦基本情況記錄表表（三）
注：1、首先把已基線摸出的物件全部登記上表，以後責任醫生每月下村進行摸底，如發現懷孕婦女及時記錄並報告婦保醫生進行產檢；動員已建卡孕、產婦按規定日期到衛生院產前檢查並及時記錄此表，記錄日期與婦保醫生的《孕產婦保健冊》相符。2、產後訪視包括產婦和新生兒，由婦保醫生負責訪視，由婦保醫生記錄在《孕產婦保健冊》上，責任醫生記錄在此表。
0～3歲兒童系統管理記錄表表（四）
注：首先把目前基線摸出的服務物件全部登記上表，以後責任醫生每月下村進行摸底，如發現出生兒童及時記錄此表並報告兒保醫生進行系管建卡；動員已建卡兒童按規定日期到衛生院體檢並及時記錄此表，記錄的日期與兒保醫生系管的《兒童保健冊》內容相符。
社群責任醫生工作手冊規範管理要求
六 腫瘤病人隨訪登記要求 首先把摸出的腫瘤病人全部登記上表，以後發現新病人及時登記，隨訪要求 每兩月一次 每次隨訪記錄在此表，並把隨訪的詳細情況及內容及時記錄在個人檔案，藥物 劑量 如 者填寫藥品，劑量。七 糖尿病人隨訪記錄要求 首先把目前摸出的糖尿病人全部登記上表 以後新發病人及時登記 按3月隨訪...
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