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2023年3月
第一章引言
在醫療衛生領域，大量的醫療活動需要記錄和交換資訊。在科室內，醫護人員需要記錄和交流患者的病情資料；在專業診斷和**科室之間，需要傳遞服務申請和返回診斷結果；在不同的醫療機構之間，如醫院與社群，需要傳遞診斷單和患者資料等。而在實際應用中，醫學和資訊學的結合並沒有產生預期的**效用，甚至還遠遠滯後於資訊科技在其他行業領域的應用。
醫院必須分派相當多的醫護以及業務人員去手工管理這些資料。正常而言，乙個臨床醫生需要花費80%的時間停留在手工書寫病歷病程上。許多醫院在地里面積以及空間十分緊張的情況下，仍不得不去建立乙個可以和大型圖書館規模相當的病案室，但是資訊量大，缺乏有力的管理手段，這些資料得不到有效地應用。
在基於手工的醫療過程中到處充滿導致醫生、**犯錯誤的各種可能性。據美國gartner group研究資料表明：乙個普通的醫院裡，每給藥5次就會有乙個錯誤發生，對病人構成潛在危害佔7%。
同時研究也發現，每年發生的醫療錯誤中，可以預防的佔70%。不可能預防的佔24%，以醫療錯誤中最常見的醫藥錯誤而言，其錯誤的三大**，來自醫生佔56%，**34%，藥劑師10%。而錯誤的發生主要是由於對藥品以及病人的資訊掌握不充分所造成的。
建立以電子病歷（emr）系統為基礎的醫院資訊系統對於防止醫療差錯，提高醫護質量有突出的作用。可以從根本上改善醫生對病人資訊和藥品資訊的掌握，並通過實現基本的臨床決策支援系統來減少大約40%的可預防性錯誤，並為下一步把臨床決策支援歐諾個整合到整個醫療服務過程和工作流過程中打下充實的基礎。
1) 國際疾病分類**（icd）
2) snomed(systematized nomenclature of medicine)
醫學系統化術語學系統
3) loinc（laboratory observation identifier names and codes) 實驗室器械識別符號與**。
4) hl7 文字交換協議
1）中華人民共和國衛生部衛生部 , 國家中醫藥管理局 . 病歷基本內容架構與資料標準（試行）. 2023年
2）電子病歷系統功能規範（試行）2023年
3）常豔群. 最新電子病歷書寫基本規範解析. 軍事科學醫學出版社, 2023年
第二章業務分析
圖2.1 病人整體業務分析
病歷主要圍繞病人的診斷過程展開，不管醫院的具體流程如何，都最終圍繞病人入院-門診部（住院部）-結賬-出院這個整體流程展開的。具體的業務步驟如下：
圖2.2 門診部業務流程圖
門診病人有幾種**：轉院、初次入院、複診病人。對於轉院一般按初次病人處理。
中心諮詢台一般提供病人資訊諮詢以及病歷本的購買。（複診病人一般攜帶以前的病歷本），病人到中心諮詢台了解看病的基本流程後，去**處**，一般**處提供（專家門診、一般門診、急診、專科門診等）幾種**方式（門診流程見圖2.3） ，**後去對應的門診室。
這時，科室的**根據病人的情況，進行分診。門診醫生接診進行乙個初步的診斷，醫生判斷是否需要醫技檢查，如果需要，則開輔助檢查檢驗單，病人拿著這些申請單先劃價繳費後預約對應的科室，檢查完成後病人將最終的檢查檢驗報告交予診斷醫生，診斷醫生根據這些結果確定**方案。一般而言，這些醫技檢查完成需要的時間不等。
如果不需要醫技檢查，醫生直接確定**方案，病人根據醫生的方案進行繳費**。如果需要住院，門診醫生安排病人去住院部。最終，整個門診流程結束。
對於急診病人的流程如下：
圖2.3 門急診部業務流程圖
注意：病急危病人一般是先診療後繳費。
1) 住院部入院流程：
住院病人有3種**：門診病人轉來的患者、轉科患者、複診患者。對於前兩種病人，需要去醫院收費處辦理入院手續（交押金、住院科室登記等）後，該科室的**接收病人，進行初步的常規檢查。
轉科的病人只需要科室同意，進入**站直接進行科室**檢查即可。**一般進行簡單的體徵檢查（體溫、血壓、身高體重等）與科室住院登記（安排床位、介紹主治醫生、責任**等）。手續完成後，患者拿著病歷本 （**給予患者）找主治醫生。
主治醫生詳細記錄患者情況（大病例、首次病程），然後針對病人情況開一些常規的檢查檢驗申請單。病人繳費後到對應科室預約檢查。
圖2.4 住院部入院業務流程圖
2) 住院部出院流程：
圖2.5 住院部出院業務流程圖
患者符合出院的條件後，主治醫生下達出院醫囑（出院指示），**執行，介紹出院的注意事宜。患者如果需要出院帶藥，先繳費取藥後到出院處結賬，如果不需要，帶繳費單據去出院處結賬。對於醫保新農合而言，患者需要索取單據以便保帳，自費可以根據自己需要而定。
結賬完成後，找主治醫生開出院證以及病情證明，後到門診**處蓋章簽字。
3) 住院部**流程：
圖2.6 住院部住院**業務流程圖
患者入院後，醫生詳細詢問患者的病情情況，記錄患者的病情，根據病人的情況開檢查檢驗單、住院護理等醫囑。病人拿著申請單去進行繳費預約檢查。在最終的檢查檢驗報告單返回主治醫生的這段時間內，醫生需要記錄下病人的病程資訊（首日入院病程、上級醫生查房記錄、日常病程記錄、交**記錄等）以及必須在12小時內書寫大病歷。
最終的診斷報告返回到醫生，醫生根據最終的診斷結果安排**方案。如果需要手術，則進行手術的前期準備；如果為其他的方案，則進行對應的方案**。在方案執行之前，病人或家屬（委託人）需要簽署一些知情同意書（授權委託書、輸血同意書、麻醉同意書、特殊檢查**同意書、病危通知書等、其他知情書等）。
同時醫生下達關於**方案的醫囑予**執行。準備工作做好後，進行對應的**方案**。在執行的過程中，根據病人的情況，不斷調整方案。
在**的過程中，可能會出現病危、病人死亡、轉科轉院、病人放棄**等突發情況，則進行對應的處置。如病人死亡，則需要書寫死亡記錄以及死亡病例討論記錄。搶救則需要搶救記錄等。
病人**完成好轉後醫生給予出院醫囑。
1）手術前夕流程：
醫生在獲得病人的檢查報告後，針對病人的情況後決定採取手術的**方案。這時**方案就圍繞手術展開。
患者完善手術前的檢查，醫生根據這些檢查報告分析患者的情況，決定是否需要進行科室間會診，如果需要則邀請科室會診，討論具體的手術方案。如果決定手術，則通知手術麻醉科。麻醉醫生接到通知後，檢視和醫生討論病人的情況，決定最終是否具備麻醉和手術的條件（麻醉醫生會記錄下麻醉術前訪式記錄），同意手術後，主治醫生同患者或患者家屬（授權人）進行術前溝通（告知手術的風險以及手術的注意事項等），患者家屬（授權人）或患者需要簽署一系列的知情同意書（手術同意書、手術風險簽名、輸血同意書、授權委託書等），後主治醫生給予手術醫囑（護理飲食用藥等），**執行醫囑，患者做手術前期的準備工作。
2）手術流程：
圖2.7 住院部手術前期業務流程圖
圖2.8 住院部手術業務流程圖
手術前期準備工作完成，進入手術！手術室主要的角色有手術醫生以及助手、麻醉醫生、洗手（器械）**、巡迴**。
病房責任**與手術室**等將病人送入病房，巡迴**需要確認病人的基本情況、核查病人的物品以及檢查檢驗情況，合格後患者或家屬（授權人）簽署麻醉同意書，麻醉師給予手術病人麻醉處理，等待手術醫生。同時，巡迴**、麻醉醫生以及手術醫生需要進行安全核查，確認手術室以及手術的條件是否齊備。
前期準備條件完成，醫生進行手術。
手術完成後，根據手術的情況，病人送回icu病房或送回病房。然後醫生下達術後護理醫囑。手術醫生需要詳細記錄手術記錄。主治醫生則記錄術後首次病程記錄。
術後，巡迴**協助洗手**清點手術中使用的手術器械，記錄為手術清點記錄單。
麻醉醫生待病人麻醉清醒後，訪問病人書寫麻醉術後訪記錄以及手術過程中***品情況記錄為麻醉記錄單。
患者在科室**的過程中，由於病人診斷情況錯誤以及病情的變化、科室技術條件等因素，病人的所屬科室已經無法勝任**的任務，需要轉到合適的科室。
病人所屬科室（a科室）的主治醫生根據病情，向其他科室（如b科室）提出會診申請，邀請b科室的醫生進行會診。b科室接收到申請後。b科室醫生來到a科室，同主治醫生討論患者的病情，決定是否同意接受病人。
b科室同意接收後，主治醫生將會診結果告知患者或患者家屬（授權人）。患者或家屬（授權人）同意後，科室安排轉科事宜。主治醫生需要記錄下轉科記錄以及下達轉科醫囑以及轉科的病程記錄。
**執行醫囑，聯絡b科室安排床位等事宜，然後護送病人到b科室。b科室接受病人後，按新入院的病人處理，b科室**記錄病人體徵資訊，安排床位等住院手續。主治醫生需要記錄轉入記錄。
圖2.9 轉院轉科業務流程圖
如果整個醫院無法勝任病人的病情，這時需要轉院。
業務流程圖
圖2.3 業務流程圖 2 資料流程圖 dfd圖 資料流程圖是一種能全面描述資訊系統邏輯模型的主要工具，它可以用少數幾種符號綜合的反映出資訊在系統中的流動 處理 和儲存情況。這個模型不涉及硬體 軟體 資料結構與檔案組織，它與對系統的物理描述無關，只是用一種圖形及與此相關的注釋來表示系統的邏輯功能，即所...
業務流程圖
業務流程圖 transaction flow diagram,tfd 就是用一些規定的符號及連線來表示某個具體業務處理過程。1簡介業務流程圖是一種描述系統內各單位 人員之間業務關係 作業順序和管理資訊流向的圖表，利用它可以幫助分析人員找出業務流程中的不合理流向，它是物理模型。業務流程圖主要是描述業務...
業務流程圖
請將以下業務描述轉化成業務流程圖，並用rose或visio等工具畫圖，並截圖後貼上在同乙個word 文件中上交。1.某儲蓄所取款過程如下 儲戶將填好的取款單及存摺交儲蓄員，儲蓄員查對儲戶賬，將不合格的存摺和取款單退回儲戶，合格的存摺和取款單被送交取款處理，處理時要修改儲戶賬和現金賬，並將存摺 利息單...