2023年第一季度輸血質量管理分析報告
一、近期輸血質量概述
（一）加強輸血質量及安全管理體系
年初，輸血管理委員會針對輸血組織管理、臨床用血安全等相關方面的工作，做了統一部署與安排。進一步明確了輸血質量管理網路中，各層級的功能和職責。醫務科也以召開會議及發放通知等形式重申了有關質量管控程式、標準等方面的具體要求。
（二）加強了服務要素准入的管理，旨在嚴控輸血人員、技術和藥品等質量要素准入和審批。本季度醫務科曾多次組織了核心制度以及有關法規、規範的培訓和考試，對醫師定期考核等准入後監管機制也進行了常態化維護。
（三）根據部署，職能部門對各項重點工作實施大力推進。一是加強對全院醫務人員輸血相關知識的培訓，並在培訓後對臨床醫護人員實行考核制度；二是有效加強輸血質量控制和評價工作，目前醫務科、質控辦的考察範圍基本覆蓋了各主要學科。採用定期督查與隨機抽檢的方式，對臨床輸血片區及相關輔助科室進行質量考核；（四）把綜合監督和專項整治活動有機結合。
輸血管理委員會、輸血科加強了對臨床用血質量安全的監管力度，有力促進了我院輸血質量安全管理工作。
二、第一季度基本輸血指標分析
三、存在的問題和下一步工作建議
（一）我院輸血質量及安全管理的體系已經建立，但有待進一步健全。當前，醫院的輸血質量管理現狀與輸血服務管理需求仍有一定的差距，決策層有必要對我院輸血管理法規體系和技術規範體系進行總體設計，並根據具體發展情況和管理的實際需求進行動態調整和完善。
（二）輸血質量管理有待提公升。應當進一步加強醫院質量管理和內涵建設，嚴格按法律、法規、規章、臨床輸血規範和技術操作常規開展各類診療服務。客觀上我院專兼職管理人員明顯不足，素質也有待提高，面對新形勢下的管理要求，常常顯得力不從心。
醫院在擴張，而且也走得很快。當務之急，需大力加強醫院管理人才隊伍的建設，幫助醫院管理人員盡快掌握輸血質量持續改進的理論、方法，這也符合醫院長遠發展的利益。
（三）輸血質量安全監管的長效機制尚未真正形成。主要是輸血對臨床監管不到位，看不到平日和臨床的溝通和培訓記錄。到現在為止，我院全員參與質控的狀態還不是很好，執行層依從性差，很多核心制度落實不到位。
輸血質量及安全監管的隊伍還不健全，預警機制尚處於起步階段，一些基本的制度落實依然舉步維艱。建議進一步構建由質量委員會、職能部門、科室質控小組組成的三位一體輸血質量安全監管體系，總結提煉出行之有效的管理措施，並將其納入輸血質量持續改進體系。
1.（四）醫務人員隊伍素質有待提高。由於部分人員對臨床輸血技術規範不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老問題還是沒有得到很好地解決，譬如：
1.儲血冰箱分類標籤模糊不清。2.
輸血科交**制度不完善。3.報廢血液處理人簽字不及時。
4.存在近期內需要多次輸血的患者輸血前未進行不規則抗體篩查的情況。5.
無一次性使用輸血耗材的處理、銷毀記錄。6.無規定期限內各種血液成分的總用血量的統計。
7.大量用血申請單上的患者資訊填寫不全，患者有無妊娠史無明顯標記，8.存在輸血前無輸血感染性疾病標誌物檢查記錄的情況。
9.輸血器械雖符合國家標準，但「三證」不全。
下一步應當結合醫改任務，嚴格落實《臨床輸血技術規範》，加強輸血質量安全管理，以逐步提高我院醫務人員的整體水平。除了對科室業務學習和醫學繼續教育的強調外，務必加強輸血核心制度的掌握與執行，特別是要規範化臨床輸血申請單的填寫。臨床醫師務必嚴格掌握輸血適應症，臨床用血合格率達到100%。
此項改進要求較高，需專家引導，並靠廣大醫師共同努力和提高重視度。科室質控小組要發揮應有的作用，突出對重點環節的管理，有針對性地加強科室日常管理和監督檢查，保證輸血有效安全。對一些存在的問題要及時發現、認真查詢原因，進行持續改進。
總之，輸血質控不是僅靠「空喊」就可以解決的，而是一項長期、艱苦的工作；也不是幾個管理人員的事情，而是需要廣大醫師的共同參與，更需要醫院領導的重視與大力支援！
醫務科2014-3-27
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