2023年下半年臨床藥師用藥諮詢工作總結
隨著近幾年我院臨床藥學工作的開展，醫院藥學工作的重心已逐漸從傳統的調劑、發藥轉向了以患者為中心的臨床藥學服務。臨床藥師作為**團隊中的一員發揮著越來越重要的作用，臨床藥師會深入各病區參與查房、病例討論，同時，臨床藥師的用藥諮詢也成為服務患者的一部分。現將2023年6月至2023年12月的藥品諮詢記錄按照諮詢內容進行整理，做一回顧性分析。
1.諮詢內容各佔比例，見下表
2.諮詢內容各項分析：
2.1藥品資訊諮詢：
藥品說明書中的禁忌症及其相關注意事項是廠商對藥品安全使用的警示性提示，它直接關係了用藥者的人身安全。此項內容的主要諮詢者為臨床醫師，所佔比例為9.9%。
例孕婦選擇抗菌藥物有哪些注意事項？
孕婦使用抗菌藥物應遵循以下原則：能用一種，不聯合；能用療效肯定的老藥不選新藥；能小劑量**的不使用大劑量；能區域性不全身用藥；能選b類不選c/d類。對孕婦比較安全的抗菌藥物主要有：
青黴素類、頭孢類、克林黴素、磷黴素及大環內酯類。
2.2 用藥用量諮詢：
當今新藥不斷湧現，加上大多數藥品又有各自的商品名，醫生應接不暇，患者有時更弄不明白，也難以選擇，除了依靠藥品說明書外，患者更樂意直接諮詢臨床藥師，此諮詢內容比例佔了16.8%。
例1 扶他林軟膏等外用製劑，使用是否可以隨意，如一天使用可以大於5次？
區域性用藥也可以產生全身吸收的作用，若長期大面積使用可產生全身性不良反應可能，故應按照藥品說明書，根據痛處面積大小給藥，一日3-4次。
例2 秋水仙鹼片**痛風是否可以長期服用？
秋水仙鹼主要用於**急性痛風關節炎，間歇性用藥可預防慢性痛風的急性發作。本藥不良反應嚴重（胃腸道反應可達80%、周圍神經損傷及骨髓抑制等），不宜用作長期預防痛風性關節炎發作。
2.3藥理作用諮詢
此類諮詢所佔比例最高，達28.7%，主要諮詢者為臨床醫師。臨床藥師應熟悉掌握藥物的作用機制及功效，為臨床提供完善的藥學服務。
例是否所有碳青黴烯類抗菌藥物對銅綠假單胞菌都有效？
碳青黴烯類含不同品種，其中法羅培南、帕尼培南、厄他培南對銅綠假單胞菌無效，而亞胺培南、美羅培南對銅綠假單胞菌有效。
2.4 **進展諮詢
此類諮詢較少，對藥物**進展主要感興趣的人群為臨床醫師，這就要求臨床藥師不僅對藥物性質熟悉，還要將醫學和藥學知識相結合，解決臨床如何選擇最佳**藥物的難題。
例患者癌痛入院，目前使用規格為8.6mg的芬太尼透皮貼劑止痛，但疼痛控制仍不理想，問是否能加服嗎啡緩釋片加強止痛。
根據2023年版nc****癌痛**指南，芬太尼與嗎啡同屬於阿片類藥物，不推薦聯合使用。患者使用芬太尼透皮貼劑鎮痛不佳，可考慮根據劑量滴定後增加芬太尼透皮貼劑的劑量。
2.5 不良反應諮詢
雖然任何藥物均有不同程度的不良反應，但隨著人們保健意識的提高，越來越多的患者希望使用療效好，不良反應少的藥物。藥物的不良反應是和服用藥物的患者的身體健康息息相關的，所以對於此方面患者的關注度也是很高的。如有患者諮詢「艾司**有無***，長期使用會產生依賴性嗎」，失眠已成為很多人苦惱的問題，而對鎮定催眠藥物的使用近些年也呈逐漸增加的趨勢。
對此臨床藥師應向患者明確交代此類藥物的***，告知其長期大劑量使用會產生依賴性，如果患者服用此藥失眠症狀有所改善，可逐漸減少用量直至停藥，對於此類藥物切忌突然停藥。藥品安全問題也是患者關注的一方面，如文迪亞在歐洲撤出市場，很快就有患者諮詢文迪亞還能否使用的問題，這對臨床藥師提出了更高的要求，不但要紮實的掌握藥學的基本功，對於重大的藥學事件也應關注。
2.6 相互作用諮詢
很多患者，特別是老年患者，常同時服用多種藥，這就存在是否有藥物相互作用的問題。合理的藥物相互作用可以增強療效或降低藥物不良反應，反之可導致療效降低或毒性增加，還可能發生一些異常反應，干擾**，加重病情。
例1 胃復安與維生素b2為何不能同時服用？
由於胃復安是止吐藥，促進胃及上部腸段運動，促進胃排空，而維生素b2主要吸收部位在小腸上段，聯合使用會導致維生素b2的吸收減少。
例2 維生素c能與維生素k混合注射給藥嗎？
維生素c具有較強的還原性，維生素k屬於醌類藥物具有弱氧化性，二者在體外存在物理配伍禁忌，可發生氧化還原反應，導致維生素k失去止血作用。
2.7 劑量調整諮詢
藥物的**過程，往往伴隨著病情的變化，這種變化通常導致需要調整給藥劑量，否則容易出現劑量不足或蓄積等不良反應。臨床常見的需要劑量調整的如分別根據inr 值、血糖、肌酐清除率等調整華法林、胰島素、抗菌藥物的給藥劑量。
例因靜脈血栓需長期服用華法林片的老年患者，最近複查inr值為3.6，問是否需要調整服用劑量？
建議維持劑量不變，一周後複查inr，如仍在此水平，每週劑量減少10-20%。
2.8其他如藥品包裝、規格、儲存、有效期等諮詢
患者對於藥品的正確儲存是保證藥效的關鍵。
例胸腺肽針怎樣儲存，可以放在常溫處嗎？
胸腺肽說明書中規定應在陰涼處儲存，即避光不超過20℃，如夏季室溫較高時可在冰箱中冷藏儲存。
3.討論
3.1開展藥物諮詢服務工作的必要性
藥物諮詢是藥學服務的重要內容, 也是目前條件下能夠開展且行之有效的一項工作, 有利於醫院藥師職能的轉變和地位的提高。我院是一所綜合性二級甲等醫院, 病人較多時，患者與醫師和藥師接觸的時間有限, 對醫師或藥師的交代不理解或有疑問的患者常常不知所措。開展藥品諮詢服務是醫院診療過程中的必要補充, 可滿足患者的需求, 也得到醫護人員的認可。
3.2藥物諮詢服務人員的素質與要求
藥學服務的具體實施者是藥師, 要求藥師不僅應具備較高的專業素質、紮實的藥學知識,還應掌握一定的醫學、營養學知識,具備能對患者的藥療結果負責的業務素質與能力。
3.3藥物諮詢服務的技巧與方法
藥師應掌握必要的藥學服務技巧與方法, 即具備一定的社會學、心理學、倫理學、交流學等知識, 並能自覺執行優質服務規範。這就要求藥師應儀表整潔、態度友善、自信、認真、耐心回答問題, 以取得患者信任。要是在溝通中遇到帶有情緒的患者時, 藥師要熟知病人的心理, 冷靜、耐心地處理, 以建立良好的醫患關係。
4.總結
雖然我院開展門診藥品諮詢服務工作的時間較短, 還存在許多問題和不足, 如: 藥師業務水平有待提高; 法律保障不健全,存在答疑風險;計算機查詢系統不完善,答覆不夠及時;雜事詢問也佔據藥師的時間和精力等。但是,我們已有了乙個良好的開端並準備積極努力繼續開展此項工作, 相信隨著全院藥學人員的共同努力,醫院藥學必將蓬勃發展。
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