簽發編號：青2006001 單位：_青山分局_ 變電站:_110kv中心變_ 編號：_2006001
1. 工作負責人(監護人)：__張三工作班組：__檢修一班__
2. 工作班人員(不包括工作負責人)：李
四、王五、趙六
共_4_人。
3. 工作任務：
4. 計畫工作時間：
自2023年07月02日08時00分至2023年07月21日17時00分
5. 工作條件和安全措施：不停電
進入變電站，只能在制定地點工作；試驗打壓時應由專人監護；與帶電裝置保持足夠的安全距離：10kv：0.7公尺；
工作票簽發人簽名：王大力簽發日期：2023年07月01日15時00分
6. 確認本工作票1-5項工作票負責人簽名：張三
7. 補充安全措施(工作許可認填寫)：
8. 工作許可：
（1） 線路上的電纜工作：
工作開始時間________年____月____日____時____分。
工作負責人簽名
簽發編號：青2006001編號：2006001
（2） 在變電站或發電廠內的電纜工作：
安全措施項所列措施中變配電站/發電廠)部分，已執行完畢。
許可自_______年_____月_____日_____時_____分起開始工作。
工作許可人簽名工作票負責人簽名
9. 確認工作負責人布置的任務和本施工專案安全措施：
工作班組人員簽名
10. 工作票延期：
有效期延長到_______年_____月_____日_____時_____分
工作票負責人簽名年_____月_____日_____時_____分
工作許可人簽名年_____月_____日_____時_____分
11. 工作負責人變動：
原工作負責人離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人簽名年_____月_____日_____時_____分
12. 工作票終結：
（1） **路上的電纜工作：
工作結束時間________年___ _月__ __日__ __時__ __分。
工作票負責人簽名
（2） 在變配電站或發電廠內的電纜工作：
在________(變配電站/發電廠)工作於______年___月___日___時___分結束，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。
工作許可人簽名工作票負責人簽名
13. 備註
電力電纜第二種工作票
單位編號 1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員 不包括工作負責人 共人3 工作任務 4 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 5 工作條件和安全措施 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 6 確認本工作票1 5項 工作負責人簽名 7 補充安全措施 工作許可人填寫 8 工作許可 1 路上的電纜...
電力電纜第二種工作票
7 補充安全措施 工作許可人填寫 8 工作許可 1 路上的電纜工作 工作開始時間年月日時分。工作負責人簽名 2 在變電站或發電廠內的電纜工作 安全措施項所列措施中變配電站 發電廠 部分，已執行完畢。許可自年月日時分起開始工作。工作許可人簽名工作負責人簽名 9 確認工作負責人布置的本施工專案安全措施。...
電力電纜第二種工作票
單位編號 1 工作票負責人 監護人班組 2 工作班人員 不包括工作負責人 共人3 工作任務 4 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 5 工作條件和安全措施 工作票簽發人簽名簽發日期年月日時分 6 確認本工作票1 5項內容 工作負責人簽名 7 補充安全措施 工作許可人填寫 8 工作許可 1 路上...