感染性疾病科三比競賽自查報告及整改措施

根據《宿遷市醫療機構「三比」競賽活動實施方案》的要求，我科進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我科醫療質量管理基本情況：

（一）我科加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。我們通過科早會以及週六例會的形式，對全員進行質量安全教育，科「三比」競賽活動領導小組召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題並制定整改措施。

（二）健全了防範醫療事故糾紛、防範非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防範和處理機制。

（三）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《**條例》規定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《**條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理

制定了**在職培訓計畫，包括三基學習、業務講座、護理查房等，能按計畫認真執行完成。

（四）、醫院感染管理

根據《醫院感染管理辦法》規定，我科建立和完善了醫院感染控制小組。科主任王守兵擔任組長。根據實際情況和任務要求，制定了醫院感染管理工作計畫，做到組織落實、責任到人。

每個月進行一次院感知識培訓，醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識有所增強。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

（四）、服務態度還有需要改進的地方。

個別同志仍有「生、冷、硬、頂」現象。主動服務意識不強，比如不能及時告知化驗結果、對病人病情交代不到位、節假日有醫生遲查房、不查房現象。

（五）、有的病人住院費用太高。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。認真組織學習《員工守則》、相關法律法規、核心制度。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。「三比」競賽活動領導小組每週三下午對執行病歷進行檢查，每週一下午檢查歸檔病歷，確保無丙級病歷，一經發現，每份罰款100元。要進一步加大醫院感染知識的培訓，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術和手衛生。

落實抗菌藥物分級管理制度，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。樹立醫務人員全心全意為病人服務的理念，真正樹立起「以人為本」、「以病人為中心」的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。時時刻刻謹記病人的利益高於一切。

決不允許在診療工作中對病人採取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。

（四）加強溝通，滿足患者需要，改善醫患關係。患者需要被關懷，被尊重，被接納，醫務人員要適時反饋給病人關於診斷、**的資訊，要求醫護人員必須及時和他們溝通，徵求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。

（五）落實各項核心制度執**況。醫療核心制度是在實際工作中具體可行的行為規範，以此來規範醫務人員的醫療行為，可以避免醫療糾紛，確保醫療安全。每週三下午檢查，發現違反者予以罰款。

（六）嚴格控制院感，遵守手衛生原則和無菌操作技術規範，發現院感病例按照規定時限上報，逾期者則予以適當罰款。

（七）嚴格控制藥佔比以及次均費用，超標者按照所超費用予以適當比例罰款。

2023年12月02日