2023年1-3月醫院感染管理監測反饋
一、醫院感染綜合性監測
1、本季度共監測住院病人626例，發生院內感染3例，醫院感染發生率0.48%；醫院感染例次數3例次，例次感染發生率0.48%。
2、醫院感染部位分布構成比統計：泌尿系感染1例、上呼吸系統感染1例、消化系統1例。
3、本月無院內感染暴發流行。
二、目標性監測（臨床科目標性監測）
1、留置導尿相關性尿路感染監測：
本本季度監測臨床各科留置導尿病人26人次，為骨科病人留置導尿管長達16天，發生留置導尿管相關性尿路感染1例。
針對1例留置導尿管相關性尿路感染進行了調查分析：骨科患者以右脛骨開放性粉碎性骨折為診斷由骨科入院。入院時查尿常規無異常，2天後進行右脛骨開放性粉碎性骨折切開復位內固定術，術中留置導尿，留置尿管第16天給予尿培養，結果顯示大腸埃希菌生長。
分析原因可能是：（1）導尿管留置長達16天；術後活動受限，導尿管留置時間長。（2）病人長期放置存留導尿管，微生物就更容易經由尿管外移行潛入膀胱造成上行感染。
（3）**更換集液袋及放尿時消毒不嚴格，不注意洗手和手消毒，導致逆行感染。（4）進行導尿時，無菌操作不嚴，未選擇合適導尿管，引起尿道損傷。
整改措施：（1）及**估，盡可能縮短操作時間，減少汙染機會。（2）**更換集尿袋、排放尿液時，必須嚴格執行操作規程，以減少導尿管相關尿道感染的發生。
（3）嚴格無菌操作，選擇粗細合適的導尿管，動作要輕柔、避免尿道黏膜損傷
2、導管相關性血流感染監測：(我院開展中心靜脈置管和周圍血管置管技術）
3、手術部位感染監測
（1）監測全院各科急診和擇期手術47例，手術部位感染例數0例，感染發生率0；與手術相關醫院感染發生率0；手術患者肺部感染發生率0；擇期手術患者醫院感染發生率0。
（2）手術及感染情況分布：
三、無菌技術操作：
本月重點對骨科、外科、肛腸科等3個科室的醫護人員在各項診療操作中無菌操作原則執**況進行督導檢查，發現醫生在進行切口換藥、清創、等操作時，基本都能做到衣帽整齊，操作有序，根據無菌操作原則進行操作；**進行靜脈穿刺、採血、導尿等操作時未發現違反無菌原則的現象。
四、消毒滅菌的管理：
（一）消毒隔離制度落實情況：
1、對各科**室、換藥室消毒隔離制度落實情況進行督導檢查：大部分科室能認真落實消毒隔離制度，室內環境清潔，診療用品擺放整齊，拖把固定使用，每日能做到開窗通風，空氣消毒。但仍有部分科室（眼科）**室消毒隔離制度落實不到位，室內衛生不清潔，不能做到開窗通風，（腎病科）出院患者床單位有汙染也不能做到及時清理、打掃及消毒，致使室內空氣汙染，有交叉感染的隱患。
質控：眼科-扣1分
腎病科-扣1分
2、對科室診療用品的清洗、消毒管理進行督導檢查：各科室對使用後診療用品均能做到認真清洗消毒，乾燥備用。對其診療用品（呼吸機管路，氧氣濕化瓶，心電監護儀觸控螢幕，袖帶等）乾淨整潔合格。
3、本季度全院各科室濕化瓶均已改為滅菌注射用水。
4、對各科使用中體溫計浸泡消毒液、安爾碘**消毒劑進行消毒監測，均合格。
5、各科使用中的消毒液濃度監測情況：各科使用中的消毒液濃度用消毒劑濃度試紙隨機測試，均符合要求。
6、對各科**消毒液、無菌溶液等使用情況進行督導檢查：均有開啟日期及時間，無過期使用現象。
整改措施：要求眼科、腎病科主任、**長（1）認真落實消毒隔離制度，保持室內環境清潔，每日定時開窗通風換氣2-3次，每次至少30分鐘；按時空氣消毒，遇有汙染，及時清理打掃。
（二）、滅菌物品的管理
抽查外系換藥室換藥、縫合包共8個：（1）物品櫃清潔，櫃內無菌物品按日期、類別擺放，整齊有序，無過期、混放現象。（2）布包：
包布乾淨，無破洞、潮濕、鬆散現象，包外滅菌標識專案填寫規範、全面。（3）紙塑包裝：無漏氣、潮濕現象；包內器械乾淨，包外滅菌標識專案填寫齊全，化學滅菌指示變色為灰黑色。
五、手部衛生管理：
1、全院各科室醫護人員操作前後洗手和手消毒的依從性進行督導檢查，發現醫護人員洗
手依從性差。主要在以下6個環節存在不洗手或手消毒情況：①醫生取用無菌物品前；②進行各項無菌操作前；③同一病人從汙染部位到清潔部位時；④**在**室配藥前後；⑤多個病人進行靜脈穿刺之間；⑥靜脈採血兩病人之間。
2、抽查4名醫護人員「七步洗手法」進行考核：抽查**2名，基本都能掌握正確的方法；醫生2名，2名能掌握，1名掌握較差。對掌握較差的1名醫生進行現場培訓，現已基本掌握。
3、手衛生效果監測：共監測3人次，其中**2人次，醫生1人次。結果示：合格
整改措施：（1）要求科室利用晨會時間組織醫護人員認真學習手衛生相關知識，明確手衛生概念及洗手、手消毒的指徵；（2）每月必須對醫護人員逐個進行七步洗手法和手消毒法考核，將考核結果與月底績效掛鉤，以改善科室醫護人員洗手不規範及依從性低的現狀；促使其科室醫護人員養成在各項操作前後規範洗手和手消毒，和手消毒的好習慣，從而提高洗手和手消毒的依從性，減少因手發生的交叉感染（3）醫院感染管理科盡量每天抽出人員下科室進行現場督查和培訓；（4）各科室應盡量保證「一車一池一洗手液」。
六、對全院各科工作人員職業防護措施落實情況進行監督檢查：
醫務人員未發生職業暴露。
七、醫療廢物管理：
1、檢查各科醫療廢物分類、處置情況：大部分科室醫療廢物能按照《醫療廢物管理條例》中醫療廢物分類目錄的要求進行分類、處置。
2、對各科室醫療廢物包裝袋、容器進行督導檢查：大部分科室處置間醫療廢物包裝袋及容器使用前能提前貼上醫療廢物標識，標識內容（科別、日期、醫療廢物類別）填寫規範；銳器盒能規範使用，盛裝容器3/4滿時封蓋，封口處用黃色膠帶纏封，緊實、嚴密。但個別科室存在處置間醫療廢物包裝袋和銳器盒上標識內容填寫不全或不貼標識，如急診室、電檢科。
3、檢查科室醫療廢物轉運交接登記本：登記及時正確，與醫療廢物暫存點工作人員登記相符，有雙簽字
整改措施：（1）要求急診科主任、**長必須組織醫護人員認真學習《醫療廢物管理條例》中醫療廢物分類目錄的內容，嚴格按照醫療廢物分類目錄進行分類、處置。；（2）加強醫療廢物的管理，要求護理員或衛生員對處置間盛裝醫療廢物的包裝袋及容器，必須在使用前貼上醫療廢物標識，標識內容（科別、日期、醫療廢物類別）要認真填寫，內容不能有缺項，並矚其於48小時之內將醫療廢物運走。
七、耐藥菌的監測管理：
詳見檢驗科提供檢查表2023年1-3月監測表
2023年4-6月醫院感染管理監測反饋
一、醫院感染綜合性監測
1、本月共監測住院病人1151例，發生院內感染0例，醫院感染發生率0；醫院感染例次數0例次，例次感染發生率0。
2、醫院感染部位分布構成比統計：0
3、本月無院內感染暴發流行。
2、目標性監測（臨床科目標性監測）
1、留置導尿相關性尿路感染監測：
本監測臨床各科留置導尿病人9人次，未發生留置導尿管相關性尿路感染2、導管相關性血流感染監測：(我院開展中心靜脈置管和周圍血管置管技術）
3、手術部位感染監測
（1）監測全院各科急診和擇期手術39例，手術部位感染例數0例，感染發生率0；與手術相關醫院感染發生率0；手術患者肺部感染發生率0；擇期手術患者醫院感染發生率0。
（2）手術及感染情況分布：
三、無菌技術操作：
本月重點對骨科、外科、肛腸科等3個科室的醫護人員在各項診療操作中無菌操作原則執**況進行督導檢查，發現醫生在進行切口換藥、清創、等操作時，基本都能做到衣帽整齊，操作有序，根據無菌操作原則進行操作；**進行靜脈穿刺、採血、導尿等操作時未發現違反無菌原則的現象。
四、消毒滅菌的管理：
（一）消毒隔離制度落實情況：
1、對各科**室、換藥室消毒隔離制度落實情況進行督導檢查：大部分科室能認真落實消毒隔離制度，室內環境清潔，診療用品擺放整齊，拖把固定使用，每日能做到開窗通風，空氣消毒。上月不合格科室已認真整改。
2、對科室診療用品的清洗、消毒管理進行督導檢查：各科室對使用後診療用品均能做到認真清洗消毒，乾燥備用。對其診療用品（呼吸機管路，氧氣濕化瓶，心電監護儀觸控螢幕，袖帶等）乾淨整潔合格。
3、本季度全院各科室濕化瓶均已改為滅菌注射用水。
4、對各科使用中體溫計浸泡消毒液、安爾碘**消毒劑進行消毒監測，均合格。
5、各科使用中的消毒液濃度監測情況：各科使用中的消毒液濃度用消毒劑濃度試紙隨機測試，均符合要求。
6、對各科**消毒液、無菌溶液等使用情況進行督導檢查：均有開啟日期及時間，無過期使用現象。
（二）、滅菌物品的管理
抽查外系換藥室換藥、縫合包共5個：（1）物品櫃清潔，櫃內無菌物品按日期、類別擺放，整齊有序，無過期、混放現象。（2）布包：
包布乾淨，無破洞、潮濕、鬆散現象，包外滅菌標識專案填寫規範、全面。（3）紙塑包裝：無漏氣、潮濕現象；包內器械乾淨，包外滅菌標識專案填寫齊全，化學滅菌指示變色為灰黑色。
五、手部衛生管理：
1、全院各科室醫護人員操作前後洗手和手消毒的依從性進行督導檢查，發現醫護人員洗
手依從性差。主要在以下6個環節存在不洗手或手消毒情況：①醫生取用無菌物品前；②進行各項無菌操作前；③同一病人從汙染部位到清潔部位時；④**在**室配藥前後；⑤多個病人進行靜脈穿刺之間；⑥靜脈採血兩病人之間。
醫院感染監測改進措施
克山縣中醫院 根據國家 醫院感染管理辦法 醫院感染監測規範 及 傳染病防治法 衛生部醫院感染控制標準及有關規定，我院開展了全面綜合性的醫院感染監測如感染病例 物表 手衛生 消毒藥械等，進行了患病率調查，建立健全院內感染病例的診斷 登記 報告制度，及時分析 反饋感染病例，並將監測資訊每季度在院報上發表...
醫院感染風險管理與監測計畫
重點環節 重點人群和高危險因素管理與監測計畫 為控制並降低臨床醫院感染風險，按照 醫院感染監測規範 要求，應高度重視重點環節 重點人群與高危險因素的預防與控制工作，強化安全意識，嚴格執行 醫院感染管理辦法 及有關醫院感染預防現控制標準操作規程，明確關落實各部門預防和控制醫院感染的職責，並加強監管。針...
醫院感染監測報告制度
一 各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。二 醫院感染病例由臨床主管醫生按照 醫院感染診斷標準 進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，並且保證感染病例病原微生物檢測率 50 三 醫院感染病例上報監測 1 當出現醫院感染散發病例時...