醫療質量萬里行活動
臨床科室督查情況匯報
根據我院《關於繼續開展醫療質量萬里行活動安排的通知》精神，為積極迎接省衛生廳的督查，我們在10月20日—22日，11月2—8日對全院各臨床科室進行了兩次督查，現將督查結果小結如下：
將「醫療質量萬里行」活動檢查標準發下後，各科室能夠積極行動起來，好多科室成立科室醫療質量萬里行活動小組，組織全科人員學習檢查標準，及相關制度、流程、預案，能夠做到針對標準找差距，找到差距補不足。
在學習中湧現出一些亮點，如普外科三病區、燒傷整形科、眼科、胸外科等將《檢查標準》影印分發給相關責任人，並將標準中涉及本科室的所有內容逐一摘出，抽出時間組織科室全體醫務人員進行「三基三嚴」培訓考核及15項核心制度的落實，重點抓初級人員的知識培訓和基本技能操作訓練，科室將集體培訓與自學結合起來，隨機抽查和書面考試結合起來，確保科室醫護人員人人過關。重點抓病歷質量，制定病歷質量管理制度；對去年省衛生廳「三甲」評審整改意見，醫療質量萬里行檢查中的不足之處能夠按要求整改。尤其燒傷整形科薛巨集斌主任在醫療安全上管理嚴謹，制定出計畫及措施，嚴防醫療安全事件的易發環節、易發因素、易發人員的管理，使醫療安全警鐘長鳴，常抓不懈。
這些好的做法值得各科室借鑑學習。
但在督查中個別科室主任對待該項活動有牴觸抱怨情緒，為了醫院榮譽，希望能積極配合，引起高度重視加強學習及管理。
外科組檢查基本彙總：
一、十五項核心制度知曉情況
在每個科室抽查1-2名醫師，結果大多數滿意，但個別科室十五項核心制度的掌握較差。
二、檢查查房制度落實情況
1.要求主治醫師每週查房不少於2次、主任醫師每週查房不少於1次。絕大部分科室都能做到。
2.有的病程記錄上級醫師查房未簽字。
三、疑難病例和死亡病例討論制度
1. 疑難病例討論記錄本基本書寫規範。
2. 死亡病例討論記錄本大部分科室記錄齊全，**長參與，但無**長討論意見。
3.極個別科室疑難病例和死亡病例記錄本未分開，如普外科一病區、骨二科、耳鼻喉科一病區。
四、會診記錄
1、醫務科給各臨床科室下發《會診記錄本》，要求記錄全院大會診和科室間的會診，部分科室僅記錄全院大會診，如骨二科、產一科、普三科等。
2、個別科室會診申請單主管醫師未寫申請記錄。
3、個別病歷會診結果未及時在病程記錄中記錄。
五、**報告本
1、個別科室護理**本時間與醫療**本記錄時間不統一，有的科室記錄時間為**當日，有的為**時間
2、部分科室**只交新入病人不交出院病人及手術病人。
3、個別科室醫生**本無**醫師及二線醫師簽名。口腔科個別醫生不寫交**記錄。
六、臨床用血管理
個別科室輸血申請單少上級醫師簽字。
七、「危急值」問題
大部分科室危急值記錄本登記不全，部分科室醫護人員對此概念不清，需加強記錄和學習 。
在此次督查中，大部分科室主任積極配合，誠懇接受督查意見及建議，問題多能夠得到及時整改。個別科室主任對督查不重視，不能提供相關資料，因此督查效果也不好。
二〇一〇年十一月十日
外科組督察情況：
燒傷整形手外科
1. 八大本記錄全面較規範；
2. 死亡討論記錄本無**長參加；
3. 會診記錄本內容不全
4. 現場考核：十五項核心制度：住院總張巨集峰、住院醫師張雷回答全面、正確；
5. 醫療、護理交**本相符，書寫規範，認真細緻，病情描述清楚；
6. 手術風險評估表無麻醉師、巡迴**評估，手術安全核查表無麻醉師、巡迴**核查；
7. 病歷檢查：
姓名：胡鵬波性別：男年齡：25歲床號：7床
診斷：1.右手切割傷並血管肌腱損傷；2.左手切割傷；3.雙手、雙足、左大腿電擊傷；
檢查結果：1.病歷書寫整齊；2.八大本記錄整齊；3.術前術後記錄及時。
8.輸血合理規範、查房制度落實到位。
**1. 八大本只有2本，病例討論記錄本內容全面，死亡討論記錄本無**長參加；
2.手術風險評估表無麻醉師、巡迴**評估，手術安全核查表無麻醉師、巡迴**核查
3.現場考核：十五項核心制度：王延明回答正確；危重病人搶救制度：高成英回答基本正確；
4.會診記錄本內容全面，但記錄不規範；
5. 病歷檢查：
1）．姓名：程佰書性別：女年齡：44歲床號：18床
診斷：陳舊性會陰裂傷；
檢查結果：1.病程無主任簽字；2.術前術後記錄不及時；3.輸血同意書填寫較全面。
2）姓名：張彥萍性別：女年齡：42歲床號：13床
診斷：宮頸上皮內瘤變ⅱ級；
檢查結果：1.48小時無二線查房記錄；2.二線簽字不及時；3.抗菌素應用合理。
耳鼻喉科一病區
1.八大本只有4本，其餘四本未見到。會診記錄、感染記錄本齊全，業務學習記錄2023年齊全，質控記錄本內容、月份記錄都不全；
2.交**記錄部分醫師未簽字，也無二線簽字，護理醫療交接本班相符；
3.現場考核：十五項核心制度：韓淼回答不全；思超基本正確。會診制度：楊華榮，基本正確；
4.住院總楊華榮換藥不戴帽子；
5. 病歷檢查：
姓名：劉長虹性別：男年齡：44歲
診斷：喉腫物待診；
檢查結果：1.初步診斷無上級醫師簽字，病程記錄及時；2.術前小結、術後記錄未及時列印；3.病程記錄無
二、三線簽字；4.病歷排序不規範；5.術前無手術風險評估及手術安全核查表無手術醫師簽字；6.抗菌素使用不規範，從10.26使用至11.2，共8天（一類手術）。
耳鼻喉科二病區
1.八大本較齊全。記錄較認真。
2.交**本記錄部分醫師未簽字；護理及醫療交**本相符。
3.現場考核：十五項核心制度：張軍正確；會診制度：謝延軍回答基本正確；
4.宋志明主任組織科室醫療人員進行「三基三嚴」、「心肺復甦」、「無菌技術操作」等培訓及考核。
5.病歷檢查：
1）．姓名：謝來虎性別：男年齡：55歲住院號 1033912
診斷：感音性耳聾；
檢查結果：1.病歷書寫規範，病程記錄規範簽字及時；2.術前小結、術後記錄及時； 3.術前無手術風險評估及手術安全核查表無手術醫師簽字；4.抗菌素使用規範。
2）．姓名：王晨性別：男年齡：23歲住院號 1033973
診斷：1.鼻骨骨折 2.鼻中隔偏曲；
檢查結果：1.病歷書寫規範，病程記錄書寫規範及時，但病程記錄無二線簽字；；2.
術前小結、術後記錄及時； 3.術前手術風險評估及手術安全核查表簽字齊全；4.抗菌素使用規範。
普外科一病區
1.質控記錄本不完善；
2.醫生交**記錄本部分時間未填寫、交**醫師、二線未簽字，手術病人在醫療**本上無記錄；
3.現場考核：十五項核心制度：雷星回答流暢。
4. 病歷檢查：
新入院病人：姓名：田琴琴性別：女年齡：28歲，床號：10床
診斷：急性闌尾炎？
檢查結果：病程記錄不及時，只有首程，無主管醫師簽字；
術後病歷：姓名：楊全愛性別：女年齡：40歲床號：6床
診斷：左側大隱靜脈曲張；
檢查結果：病歷書寫規範，病程記錄無
二、三線簽字。術後記錄、手術記錄及時但無醫生簽字，手術風險評估及手術安全核查表無手術醫師簽字；6.抗菌素使用較規範。
普外科二病區
1.八大本只有4本，其餘四本未見到。記錄不全；
2.手術病人在醫療交**記錄上無反映；
3.現場考核：十五項核心制度：賀愛軍回答正確。會診制度：袁泉回答不滿意；
4. 病歷檢查：
1）．床號：15床，主管醫師：曹波
檢查結果：1.首程無二線簽字，病程無簽字。2.手術知情同意書無上級醫師簽字，手術記錄無簽字；3.手術安全核查表、手術評估表無簽字。
2）．床號：41床，主管醫師：賀愛軍
情況：1.病程記錄無二線簽字。2.手術記錄無手術醫師簽字；3.手術安全核查表、手術評估表無簽字。
骨科一病區
1.死亡討論記錄本有**長參與，但無意見，會議記錄格式不正確；
2.醫療交**記錄部分未簽字，醫護交**部分不相符；
3.現場考核：十五項核心制度：白東熤回答正確。會診制度：侯海斌回答正確；
4. 病歷檢查：
1）．床號：加10床，馮玉琴，女，42歲，住院號：1033568，主管醫師：欒延軍。
診斷：左股骨下段粉碎性骨折
檢查結果：1.首程無簽字，病程無主管醫師及二線簽字。2.會診單填寫規範，輸血**同意書無主管醫師簽字。
骨科二病區
1. 會診本良好，業務學習記錄本良好。醫療安全記錄本：
未記錄參加人員，記錄者未簽名。月安全自查表未填寫，月上級質控部門處罰情況及質量分析表未填寫，會診本、業務學習本良好，醫療安全記錄本未記錄參加人員且記錄者未簽名；
2.交**記錄本上部分醫師未簽字，手術病人在醫療交**本上無記錄；
3.現場考核：十五項核心制度：杜璠回答正確；
4. 病歷檢查：
新入院病歷: 41床，曹勇，男，1033750，主管醫師：張建華
診斷：腰3椎體骨折脫位；
檢查結果：病歷書寫及時，病程記錄無主管醫師、二線簽字。
38床，杜竹娥，女，1033748，主管醫師：白小軍
診斷：右股骨粗隆骨折術後；
檢查結果：病歷書寫及時，病程記錄及時，但提前書寫手術記錄（電子病歷拷貝）。
術後病歷： 加8床，張永利，男，1033323
診斷：腰1椎體骨折並脊髓損傷；
檢查結果：1.病程記錄無主管醫師、二線簽字；2，入院告知書無上級醫師簽字；3.手術記錄無上級醫師簽字，手術知情同意書無上級醫師簽字；4.抗生素4天未停。
23床，雷鳳翔，10313465，主管醫師：白小軍
診斷：頸5-6椎間盤突出；
檢查結果：1.輸血**同意書無上級醫師簽字；2.首程記錄無主管醫師簽字，病程記錄無主管醫師、二線簽字；3.病歷順序混亂；4.手術安全核查表、手術評估表未簽字。
肛腸外科
1.會議記錄內容不全（無反饋意見），質控本記錄不全。
2．交**本部分未簽字。
3．業務學習記錄本缺乏2023年記錄。
4．病歷檢查：姓名：任彩娥孩年齡:11月住院號：1033488
檢查結果：病程記錄順序放置不規範，查房後無二線簽字。 手術風險評估表、手術安全檢查表完整。
5．現場考核：十五項核心制度：首診醫師負責制度：白東昱回答基本正確；查房制度：申連東回答基本正確
介入科1.交**本二線未簽字。
2.病歷檢查：
姓名：王維英年齡：59歲住院號：1033763
情況：病歷書寫規範，病程記錄及時、完整。但病歷有塗改。
督查總結表
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獸醫外科與外科手術學總結
手術分類 1 根據手術效果分 姑息。2 根據手術的緊急程度分緊急手術 非緊急 擇期手術 3 根據手術的汙染情況分無菌 汙染。4 據出血情況分觀血 無血。5 手術目的分 診斷 經濟 實驗。保定 以人力 器械或藥物控制家畜，限制其活動，以保障人畜安全，便於 工作的進行。要求高，要完全限制動物活動，上胸帶...