1、基本情況：
申請人姓名 ××× ，性別 × ，年齡×歲，醫師級別執業醫師 ，職稱醫師 ，執業類別： 口腔 ，專業口腔科 。
身份證號碼
選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱 ×××牙科診所 ，服務方式門診服務 。
2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：
從2023年5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社群衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。
所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500公尺範圍內無國有醫院和社群衛生服務中心，100公尺內無社群衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的診療半徑較園。
對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。
4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關係和影響：
本診所開設後可為周圍500公尺範圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社群衛生服務機構診療工作的必要補充。
5、擬設醫療機構儀器、裝置配備情況：
按《醫療機構基本標準》的要求及內科診療常規技術的要求配備：光固化燈、超聲潔治器、空氣淨化裝置、高壓滅菌裝置、氧氣瓶、開口器等急救裝置等。
6、資金**、投資方式、投資總額、註冊資本及資信證明：
資金**主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。
7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、**、檢驗、藥劑人員）：
設定單位（簽章）：××
申請設定人：×××
申請日期： 年月日
醫療機構設定選址報告
曲靖市市衛生局 本單位及本人符合申辦醫療機構設定的條件，根據 雲南省醫療機構管理條例 醫療機構基本標準 衛生法律的規定以及 雲南省醫療機構設定規劃指導意見 曲靖市醫療機構設定規劃 的條件要求，現將設定陸良戴家堯骨傷科醫院的選址情況報告如下 擬設定醫療機構名稱 陸良戴家堯骨傷科醫院 擬設定醫療機構地點...
醫療機構設定申請表
批准文號 衛醫準字 第 號醫療機構設定申請書 設定單位 人蓋章 籌建負責人 代表人 簽字 申請日期 年月日 湖北省衛生廳制 醫療機構設定申請書 被申請機關 設定單位 人章年月日 填寫說明 1 被申請機關 填寫設定審批機關 2 設定單位 人 填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3 位址 填寫設定單...
醫療機構設定申請 審批程式
市衛生局醫療機構設定申請 審批程式 申請人建設完畢，申請執業登記 醫療機構變更申請人登記事項的，申請辦理變更登記。到政務中心衛生局視窗領取 設定理療機構申請書 及 醫療機構設定可行性研究報告 按要求填寫並提供相應材料。視窗對材料進行審核，提供完整材料時間作為正式受理時間。到市政務中心衛生局視窗領取 ...