申請編號：
表企業名稱：
填報日期： 年月日
申請類別：延期申請［ ］
天津市城鄉建設和交通委員會制
填表說明
一、本表用於建築施工企業申請延期安全生產許可證。
二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，字跡要工整，不得塗改。
三、申請編號由發證機關填寫，本表第一至第五部分由企業如實逐項填寫。
四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。
五、本表在填寫時如需加頁，一律使用a4型紙。
六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄設目錄表，按順序每頁編號並加蓋公章，用a4型紙單獨膠裝成冊；企業在申請延期時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。
企業法定代表人宣告
一、企業基本情況
二、企業主要負責人簡況
注：此欄包括法人代表、經理、分管安全副經理、總工等。
三、專案負責人簡況
四、專職安全生產管理人員情況
注：本表應包含企業安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員。
五、特種作業人員簡況
六、安全生產許可證延期審批情況
七、附件材料目錄
(一) 企業法人營業執照、 建築業企業資質證書、安全生產許可證(影印件)；
(二) 取證後年度安全生產資金投入計畫及實施情況的證明檔案；
(三) 安全管理機構及組**員明細表；
(四) 企業主要負責人、專案負責人、專職安全生產管理人員安全生產考核合格名單、證書和企業特種作業人員名單、操作資格證書(影印件)；
(五) 企業管理人員和作業人員年度培訓考核記錄；
(六) 從業人員參加工傷保險以及施工現場從事危險作業人員參加意外傷害保險有關證明；
(七) 建築施工安全生產評價報告。
建築施工企業安全生產許可證申請表
附件二 建築施工企業安全生產許可證申請表樣式 申請編號受理編號 申請時間受理時間 企業名稱 填報日期 年月日 申請類別 首次申請 延期申請 中華人民共和國建設部制 填表說明 一 本表用於建築施工企業首次申請或者申請延期安全生產許可證。二 本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機列印，字跡要工整，...
安全生產許可證申請表
附件一申請編號受理編號 申請時間受理時間 浙江省建築施工企業安全生產許可證 申請表企業名稱 x工程 填報日期 2015 年 7 月 1日 申請類別 首次申請 延期申請 重新申請 浙江省建設廳制 填表說明 一 本表用於建築施工企業首次申請或者申請延期安全生產許可證。二 本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，...
安全生產許可證申請表
附件一申請編號受理編號 申請時間受理時間 建築施工企業安全生產許可證申請表 企業名稱 填報日期 年月日 申請類別 首次申請 延期申請 中華人民共和國建設部制 填表說明 一 本表用於建築施工企業首次申請或者申請延期安全生產許可證。二 本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機列印，字跡要工整，不得塗...