一、繼續做好醫院等級評審中醫療、醫技等條款的具體落實工作，力爭醫院等級評審一次通過。
二、堅持開展院科二級醫療質量與安全管理組織活動
1、每季度開展一次院級醫療質量與安全管理等組織會議，研究本季度醫療、醫技質量與安全工作情況，發現問題及時提出改進措施。
2、每月對科室質量與安全管理小組活動督促檢查，要求其活動有記錄，存在問題有原因分析和改進錯施，改進要有成效。
三、完善和落實各項規章制度
1、全面落實十六項醫療核心制度；
2、建立和實行臨床醫師用血公示制度；（每季度公示一次）
3、建立和實行臨床醫師抗菌藥物臨床應用「三公示」制度等。（每季度公示一次）
四、加大人才培訓力度，提高專業人員的基本素質
1、每季度一次中級職稱以下醫務人員的「三基三嚴」培訓、半年一次「三基三嚴」考試，力爭「三基」考試合格率達100%；
2、完成經衛生局批准的《醫院２０１５年繼續醫學教育專案》。
五、全程醫療質量管理
（一）、夯實基礎質量
1、 加強中級職稱以下人員基礎醫療質量和核心醫療制度的教育和培訓；使他們對醫療質量和醫療核心制度懂得、會做、和怎麼做等。
2、加強對科室管理者質量管理教育和培訓，增強其抓質量的意識，提高其抓質量的能力，調動其抓質量的積極性等。
（二）狠抓環節質量
1、各臨床科室抓危重、疑難患者管理制度的落實；
2、手術科室重點抓圍手術期管理制度的落實；
3、所有臨床科室重點抓臨床用血管理制度的落實等。
4、醫技科室嚴把檢查前、檢查中、檢查後3環節，嚴格控規定發放檢查報告單。
（3）不放終末質量
歸檔病案抽查率由目前的19%提高到80%以上，甲級病案率達90%以上，堅決消滅丙級病歷。
六、 加強醫療安全管理，防止或減少醫療糾紛的發生。
（一）計畫每季度組織一次學習衛生法律、法規，如：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等，以提高醫務人員的執業法律意識和自我保護意識。
（二）全年開展2-4次院級醫德醫風教育講座，以增強醫務人員的服務意識。
（三）每季度開展一次醫療糾紛典型案例分析，以警示醫務人員的防犯意識。
（四）加強醫患溝通，建立良好的醫患關係，減少不必要的醫療糾紛。
（五）年內全部臨床醫師熟練掌握常用的診療操作技能和搶救儀器的應用。
七、按時保質保量完成上級衛生行政部門交給的各項統計工作和指令性的任務。
1、每月一次的抗菌藥物統計；
2、每月一次的雙項轉診統計；
3、2年一次的醫師定期考核工作。
八、每月完成各種醫療質量指標的統計，為醫院領導管理決策提供客觀依據
一.醫療質量指標
（一）.基礎醫療工作質量指標
1甲級病案率≥90%、無丙級病歷
2 門診病歷書寫合格率≥90%
3 處方合格率≥95%
4 醫囑合格率≥95%
5 檢查報告單合格率≥95%
6 技術操作合格率≥95%
7 每百張床位不良事件年報告率≥20件
8 醫務人員三基考核（平均80分）合格率100%
9 院內感染漏報率≤10%
10 院內感染率≤10%
11傳染病報告率100%
12傳染病報告及時率100%
13滅菌合格率100%
14主要責任醫療事故發生次數0
15病人滿意度≥90%
二、門急診醫療工作質量指標
1 門急診三日確診率≥95%
2 門診患者滿意度≥90%
3 門診患者抗菌藥物使用率≤20%
4 留觀病歷甲級率≥90%
5 急診留觀時間≤72小時
三、住院醫療工作質量指標
1 入院診斷與出院診斷符合率≥95%
2 手術前後診斷符合率≥95%
3 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%
4 危重病人急診搶救成功率≥80%
5 i類切口甲級癒合率≥97%
6 i類切口手術預防性抗菌藥物使用比例≤30%
7 i類切口手術切口感染率≤0.5%
8手術安全核查執行率100%
9手術離體組織病理送檢率100%
10 麻醉死亡率≤0.02%
11住院患者抗菌藥物使用率≤60%
12抗菌藥物合理使用率≥90%
13 輸血前9項（血常規、血型、肝功能、術前四項）檢查率100%
14院內急會診到位時間≤10分鐘
15住院三日確診率≥90%
16擇期手術術前平均住院日≤3天。
醫務科 2023年4月3日
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