單位編號
1、工作負責人（監護人班組
2、工作班成員（不包括工作負責人
共人。3、工作的線路或裝置雙重名稱（多迴路應註明雙重稱號4、工作任務：
5、計畫工作時間：自年月日時分
至年月日時分
6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
6.1應改為檢修狀態的線路間隔名稱和應拉開的斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器（保險）（包括分支線、使用者線路和配合停電線路）
6.2保留或鄰近的帶電線路、裝置
6.3其他安全措施和注意事項
6.4應掛的接地線
工作票簽發人簽名年月日____時_____分。
工作負責人簽名年月日時分收到工作票。
7、確認本工作票1~6項，許可工作開始
8、確認工作負責人布置的工作任務和安全措施工作班組人員簽名：
9、工作負責人變動情況
原工作負責人離去，變更為工作負責人
工作票簽發人簽名年月日時分
10、作業人員變動情況：（變動人員姓名、日期及時間工作負責人簽名
11）工作票延期
有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名年月日時分
工作許可人簽名年月日時分
12、工作票終結
12.1工作現場所掛的接地線編號共組，已全部拆除、帶回。
12.2工作終結報告：
13、備註
工作票填寫
在電氣裝置上工作，工作票制度是保證工作人員生命安全的重要組織保障措施之一。工作票是指所有在電氣裝置上進行工作前，必須填寫的書面文件或電子文件。通過工作累來約束和規範現場工作人員的行為，使現場安全生產達到可控 在控和能控的目的。第一節工作票種類 1 全部停電的工作 指室內高壓裝置全部停電 包括架空線路...
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目錄附錄a 兩票統計記錄格式 1 附件b 倒閘操作票樣票 濰坊公司提供 3 附錄c 工作票樣票 6 c1 變電站第一種工作票總票樣票 德州公司提供 6 c2 變電站第一種工作票分票樣票 德州公司提供 9 c3 變電站第二種工作票樣票 德州公司提供 12 c4 變電站帶電作業工作票樣票 德州公司提供 ...
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