公司1．工作部門班組工作負責人(監護人
2．工作班人員共_____人
3．工作內容
工作地點
4．計畫工作時間： 自_______年______月______日______時______分開始
至_______年______月______日______時______分終結
5．安全措施：
下列由工作票簽發人填寫下列由工作許可人(值班員)填寫
6．危險因素控制措施：
7．許可開始工作時間年______月______日_______時______分
工作許可人簽名工作負責人簽名
8．工作負責人變動：
原工作負責人離去，變更為工作負責人。
變動時間年_______月______日_______時________分。
工作票簽發人簽名
9．工作票延期，有效期延長到年____月____日______時____分
工作負責人簽名值長或值班負責人簽名
10．工作終結：
工作班人員已全部撤離，現場已清理完畢。
全部工作於年______月_____日______時_______分結束。
工作負責人簽名工作許可人簽名
臨時遮攔，標示牌，常設安全措施已恢復，接地線共_________組，已拆除______組，因另有工作保留______組。（保留原因和地線位置填寫在備註欄內）
值班負責人簽名
11．工作組成員安全交底簽名：
12．備註
電氣第一種工作票樣本
山東魏橋鋁電 熱電廠 電氣裝置檢修第一種工作票 1.工作負責人 監護人 總工作負責人班組工作負責人所在班組2.工作班人員 不包括工作負責人 張三 李 四 王五 趙六共 04 人。3.裝置雙重名稱 髮變組 4工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作...
第一種工作票樣式
變電站 發電廠 第一種工作票 編號1.工作單位工作班組工作負責人 監護人2.工作班人員 不包括工作負責人 共人。3.工作的變配電站名稱及裝置雙重名稱 4.工作任務 5.計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 工作票簽發人簽名簽發日期 年月日時分7.收到工作票時間...
第一種工作票樣板
電力線路第一種工作票 工作單位編號 1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員 共小組共人。3 工作的線路或裝置雙重名稱 多迴路應注意雙重稱號4 配合停電線路或裝置雙重名稱 多迴路應注意雙重稱號5 工作任務 6 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 7 安全措施 必要時可附頁繪圖說明 7.1應改...