公司部編號
1、工作負責人班組名稱
班組負責人或工作班成員共人
2、工作地點、工作內容及工作範圍
3、計畫工作時間：自年月日時分至年月日時分。
4、安全措施：下列安全措施由工作票簽發人或工作負責人填寫，在許可工作前由工作許可人會同工作負責人逐項檢查打「√」。
合接地刀閘，裝設接地線、裝設隔板（註明具體地點和編號）
下列裝置懸掛「禁止合閘、有人工作」牌，裝置「掛起」，裝設遮欄（註明具體地點）
5、安全注意事項（補充措施
工作票簽發人
6、收到工作票時間年月日時分值班負責人
7、工作地點保留帶電部分或補充安全措施
值班人員
8、批准工作結束時間： 年月日時分。值長 （單元長
9、工作許可時間： 年月日時分工作許可人
值班負責人
10、工作負責人變動：原工作負責人現場工作負責人
變動時間： 年月日時分工作票簽發人
11、工作票延期，有效期延長至年月日時分。 工作負責人
工作許可人
12、工作終結：工作班人員已全部撤離，現場已清理完畢，全部工作於月日時分結束工作負責人
工作許可人
13、工作票終結：臨時遮欄，標示牌已拆除，常設遮欄恢復，接地線（接地刀閘、隔板
號共組已拆除。
時間年月日時分值班負責人
14、備註
備註人簽名
執行工作保證書
編號備註
填註人： 年月日
危險因素控制措施
以下措施由工作負責人填寫
工作票簽發人工作負責人措施執行人
電氣一種工作票
電氣第一種工作票 票樣a3紙 no編號 1 工作負責人 監護人班組附頁 張2 工作班成員共人 3 工作地點 4 工作內容 1發電機變送器校驗 5 計畫工作時間 自年月日時分至年月日時分6 安全措施 下列由工作票簽發人 或工作負責人 填寫下列由工作許可人填寫 7 批准工作結束時間年月日時分值長 或單元...
電氣第一種工作票
黃陵礦業煤矸石發電 2 300mw 電氣第一種工作票 試運期間 編號1 工作單位 2 工作班組工作負責人 監護人 3 工作人員 不含工作負責人 等，共人 4 工作地點 5 工作內容 6 計畫工作時間 年月日時分至年月日時分7 安全措施是否有安全措施附頁 是 否 共張。8 確認本工作票1 7項許可開始...
電氣第一種工作票
no。d1110927002編號 002 1 工作負責人 監護人 王偉班組檢修班附頁 1 張 2 工作班成員 皮紅李官虎餘秀英肖靜共 5 人 3 工作地點 35kv高壓開關室 4 工作內容 35kv木楓桐線由執行轉備用 木棕河35kv變電站高壓裝置試驗 5 計畫工作時間 自 2011 年 09 月 ...