產科實習**教學查房
時間： 2023年6月20日
地點: 產科辦公室
查房內容: g3p0孕4月先心合併重度肺動脈高壓
查房病人: 818床李小提
主持老師：項老師
參加學生：莊穎時夢蘭董麗文
項老師：大家下午好，今天下午我們產科實習同學進行教學查房，查房病人是：818床李小提，先請莊穎同學給大家介紹一下簡要病史。
莊穎同學：患者李小提,女性,27歲，未婚，河南人。因"停經4月餘,先天性心臟病合併肺動脈高壓，要求引產」於2014-06-18入院。
末次月經：2014-01-27。患者訴自幼即患有「心臟病」，具體不詳，未正規檢查及**。
平時正常工作及生活，可做正常家務如洗衣、打掃衛生等，平時可爬3-4層樓，長時間步行後可覺心慌胸悶，夜間可平臥，無端坐呼吸等。本次妊娠5月16日首次發現懷孕，6月4日外院b超提示crl52mm；外院心電圖：右心室增大可能，少數導聯t波改變；外院心超：
室間隔膜周部缺損（雙向分流），重度肺動脈高壓、肺動脈主幹內徑增寬；左室舒張功能欠佳。患者現要求引產，故入院。手術史：
04年及09年行「脊柱側彎」手術。月經史：平素月經規則，初潮12歲，週期7/26-34日，0－0－2－0 ，2010及2023年分別於外院行****術。
入院後體檢：t：36.
5 ℃，bp99/66mmhg，hr 89bpm，r 20次/分，身高：160cm，體重43kg。神清，精神可，口唇和雙手手指末斷稍紫，腹軟，膨隆，宮底恥骨聯合上兩指。
項老師帶著學生到床邊對病人進行護理評估。
項老師：請莊穎同學根據病史和評估資料列出這個病人目前的主要護理問題以及幫助病人解決問題的主要護理措施。
莊穎同學：主要有4個護理問題
護理問題一：活動無耐力--與心排血量下降有關。
護理目標：患者掌握適當日常活動的量
循證原因：妊娠期婦女迴圈血容量於妊娠第6周開始逐漸增加，總迴圈血量的增加可引起心排出量增加可引起心排出量增加和心率加快。心排出量較孕前平均增加30%-50%.
護理措施：
1.根據心功能分級決定活動量。
2.給患者提供舒適,安靜的休息環境,保證充足的睡眠,每天睡眠10小時以上。
3.進高蛋白、高維生素、易消化、易咀嚼的食物，限制食鹽攝入量，每天不超過5g，防止鈉瀦留，避免加重水腫；每餐進食量不宜過飽，可少量多餐 。
4.給病人解釋活動無耐力的原因及限制活動量的重要性，讓病人理解所安排的護理計畫，使其能主動配合。
5.活動期間監測心率、呼吸、血壓的改變，出現異常，立即停止活動。
護理問題二：焦慮--與擔心疾病預後有關
護理目標： 病人能掌握2-3項應對焦慮的措施
循證原因： 根據患者入院時的心理特點，此時心理護理的中心任務是增強患者的安全感，應做到立即接診患者，鎮定自若、忙而不亂、有條不紊地進行**護理，及時準確地執行醫囑，以**特有的專業成熟性與權威感穩定患者的情緒。
護理措施：
1耐心傾聽病人的主訴，找出焦慮的原因，並有針對性的進行疏導。。
2.避免與其他焦慮病人同住，以免情緒互相受影響。
3.給病人介紹本院的醫院技術水平，介紹**成功的病例，使病人樹立**的信心。
4.給病人講解緊張和焦慮對疾病的不良影響，安慰病人保持情緒穩定，心情愉快。
5.教病人可採用聽**、深呼吸、讀書看報、體力可支時散散步、多與同室病友交談等方法，以轉移焦慮情緒。
6.尋求合適的支援系統：建議單位領導或同事給予關心。鼓勵家屬陪伴，給予心理安慰及精神上的支援。
護理問題三：潛在併發症--充血性心力衰竭
護理目標： 能及時發現早期心力衰竭表現，並積極配合搶救。
循證原因： 妊娠合併心臟病是產科的嚴重併發症,常在孕期、分娩期及產褥期引起血液動力學變化,使心臟負荷加重,易發生充血性心力衰竭,是孕產婦和圍生兒死亡的主要原因之一。
護理措施：
1.做好心理護理，使病人心情舒暢，避免情緒激動而加重心臟負擔。
2.保持病室安靜和空氣清新，保證病人有充足的睡眠。
3.囑病人臥床休息，避免疲勞；給予吸氧，每天3次，每次1小時；病情重者，給予持續低流量吸氧。
4.給予低鹽、易消化、無刺激性並含豐富維生素和適量纖維素的食物，宜少食多餐。
5.注意保暖，避免受涼；產後遵醫囑預防性給予抗生素。
6.嚴密觀察心率、心律、體溫、脈搏、呼吸、尿量的變化，發現異常，及時報告醫師。
7.輸液者，嚴格掌握輸液速度，以每分鐘20~30滴為宜。
護理問題四：有感染的危險-------與機體抵抗力下降有關
護理目標：患者住院期間感染的症狀和體徵能及時發現。
循證原因：1.妊娠期易發生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發生感染性心內膜炎。若不及時控制，可誘發感染性心力衰竭
2.妊娠期血流動力學變化加重心臟負擔，妊娠合併先天性心臟病產婦心功能受損，免疫力下降，妊娠期、分娩期及產褥期極易併發感染。
護理措施：
1.保持室內空氣清新，室內通風，溫、濕度適宜。
2.保持床單元及衣褲的清潔、乾燥，勤更換。
3.注意保暖，預防上呼吸道感染。
4.每日測t、p、r4次，定期查血常規，及時發現感染徵兆。
5.囑病人進高蛋白、高維生素且含鐵豐富的食物，以增加營養，糾正貧血，增強抵抗力
6.根據心功決定活動量，切忌勞累。
7.遵醫囑使用抗生素。
項老師：下面請同學們討論補充
董麗文同學：我要補充一點,像這類病人由於限制活動,及環境的改變,有便秘的危險,一可指導病人多食新鮮蔬菜和水果,多吃粗纖維食物,二每日晨空腹飲一大杯白開水或蜂蜜水,必要時可根據醫囑給與緩瀉劑,以保持大便通暢,勿用力。
項老師回答：對，這位同學提得非常好，因為便秘可加重心臟負擔，護理工作事無鉅細，我們既要掌握巨集觀，也要注重細節。
時夢蘭同學：通過評估我發現這位病人避孕知識缺乏，已流產過二次，我們應告知其以目前的心功能狀態不宜妊娠，應採取適宜的避孕措施，嚴格避孕，以減少傷害。
項老師總結：通過此次護理查房，同學們進一步了解和掌握了妊娠合併心臟病的相關知識， 在與病人的溝通交流能力也有了一定提高，思維也拓展了，能更好的將理論知識與臨床實踐相結合，非常棒，也達到了此次教學查房的目的。
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