申請年度： 年申請期數 （春/秋）學期
茲有學生姓名） （性別）,系我院（校專業全日制 (中專/大專）生，於年月入學，學制年，身份證號學籍號現為我校年級在校生，具有我校正式學籍。
特此證明。
負責人簽字：
聯絡**：
河北省人民**扶貧開發辦公室監製
申請年度： 年申請期數學期
茲有學生姓名） （性別）,系我院（校專業全日制 (中專/大專）生，於年月入學，學制年，身份證號學籍號現為我校年級在校生，具有我校正式學籍。
特此證明。
負責人簽字：
聯絡**：
院校（章）
年月日河北省扶貧開發辦公室監製
根據（國開辦發（2015)19號）檔案要求，中等職業教育包括全日制普通中專、**中專、職業高中、技工院校：高等職業教育包括全日制普通大專、高職院校、技師學院等。
注：加蓋公章為本院校學籍管理部門章，如無加蓋學校公章。
學生免責宣告
宣告人姓名性別住址 ：
身份證號：
申請學校：
本人就讀於本省（外省）中、高等職業院校，依據國家政策享受雨露計畫職業教育補助，本人保證所提交包括但不限於學籍在內的各項證明材料內容真實有效。並對所提交材料內容的真實性負法律責任。如有虛假本人自行自願承擔一切法律責任（包括但不限於因此產生的行政、
經濟、民事、刑事責任）。
特此宣告。
宣告人：
年月日（本表樣不得修改，修改無效）
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