患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
1、患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良後果；
2、由於患者在患病期間外出，患者原有**已經取得的效果可能會喪失；
3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現變化而不能得到及時的診治；
4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷**疾病的時機；
5、患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他的無法預計的意外。
鑑於上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定。
患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
醫護人員已將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良後果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險以及不良後果，但患者仍然堅持外出，並且自願承擔一切風險和不良後果。
外出事由
外出時間： 年月日時分；
外出去向聯絡**
預計回院時間： 年月日時分。
患者簽名簽名日期年月日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬（或法定監護人）在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日
醫護人員陳述：
我已經將患者住院期間外出可能發生的風險以及不良後果告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人，並且解答了相關的問題。
醫護人員簽名簽名日期年月日
外出告知制度
延壽縣人民檢察院 為了進一步轉變我院幹警工作作風 規範幹警執法行為 推進檢務公開 增強工作透明度 加強機關紀律作風建設，特制定本制度。第一條 製作 檢察幹警外出告知牌 外出時掛在自己辦公室門外醒目處 第二條 嚴格請銷假制度，副檢察長外出須經檢察長批准 部門負責人外出須經主管檢察長批准後報院政工科備案...
家長告知書
尊敬的家長 為推動我校體育運動深入開展，豐富學生課餘文化生活，提高學生的身體素質和競技水平，促進學生全面發展，我校決定召開春季運動會。您的孩子 已被 班選撥為田徑隊員，將於2013年03月22日 2013年03月23日代表班級參加 孝義市第九中學春季田徑運動會 比賽對抗激烈，難免會有一些意外發生，例...
安全告知書
生產性 建設性工程 專案 安全生產告知書 編號 施工單位全稱 章 施工負責人公司專案負 責人 有限公 司工程 專案 名稱施工管理單位 工程 專案 總造 價施工合同編號 元施工單位法人代表安全風險抵押金數額 工程 專案 簡介工程 專案 實施過程中的安全管理措施施工單位及作業人員 裝置資質 格 情況 1...