1、護理質量持續改進方案3
3、護理風險防範措施4
4、護理安全管理與監控措施5
5、重要護理操作告知制度8
6、病人身份識別程式8
7、患者身份查對制度9
8、護理危急值報告流程11
9、患者意外跌倒應急預案12
10、住院患者約束帶使用規範12
11、患者墜床防範制度13
12、跌倒的防範管理制度14
13、跌倒與墜床上報及處理流程15
14、跌倒事件報告16
15、手術安全檢查制度17
16、手術部位確認標識制度與規範18
17、使用監護儀的管理辦法19
18、使用輸液幫浦、注射幫浦的管理制度19
19、標本採集核對制度20
20、**壓傷登記報告制度20
21、**壓傷管理制度22
22、住院患者壓瘡處理流程23
23、壓瘡報告單24
24、住院患者轉運流程25
25、護理不良事件報告及管理制度26
26、護理投訴管理制度27
27、護理差錯事故管理制度28
28、護理差錯事故防範措施29
29、護理差錯事故登記報告制度30
1、護理質量持續改進法案
1.根據醫院的總體規劃，總結本部門的特點及工作重點制定年度工作計畫、季度工作計畫、月工作計畫及周工作計畫。
2.根據工作計畫制定具體考核辦法。
3.按工作計畫及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
4.由護理部質控組及**長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
5.將檢查結果及時彙總、反饋給相關科室及人員。
6.針對檢查發現問題及時制定整改措施，並將此措施告知全體護理人員。
7.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，並作為**長管理考核重點。
8.對臨床開展的新技術、新業務、新專案做好相關人員培訓並登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
2、護理質量管理制度
1.成立由護理部主任（副主任）、**長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。
2.負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。
3.質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施並反饋到全體**。
4.實行護理部、**長二級網路質量管理，科室質檢小組每週抽查兩次，護理部每月全面查，並有記錄。
5.將質量檢查結果及時反饋給當事人，並以護理質量改進回覆書的形式反饋給相應科室。
6.科室根據存在的問題和反饋意見進行改進，並以質量改進回覆書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。
7.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及**長管理考核重點。
三、護理風險防範措施
1.對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。
2.樹立「以人為本，滿意服務」的服務理念，用真心，真情為患者服務。
3.認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握新儀器的使用，努力提高專業技術水平。
4.進行各項護理操作均需履行告知程式，對新技術、新業務、自費專案、創傷性操作等需履行簽字手續。
5.工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
6.維護全域性，搞好醫護配合，加強護患溝通。
7.按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規範書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束後6小時內據實補記。
8.進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行「三查八對」制度。
9.進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。
10.注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
11.病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。
12.如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，並儲存好病歷。
13.護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處於備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
14.按規定認真交**，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交**。
15.按有關規定使用一次性醫療物品，並定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、汙染等現象發生。
16.按規定處理醫用垃圾，防止再次汙染及交叉感染，給患者帶來傷害。
17.住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
四、護理安全管理與監控措施
（一）管理制度
1.認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科室情況，制定切實可行的防範措施。
2.安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告，採取措施及時處理。
3.嚴格執行交**制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。
4.嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。
5.對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。
6.劇毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。
7.搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量儲存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不准外借。
8.搶救器材及用物保持效能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。
9.做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。
10.對科室水、電加強管理，保證不漏水、漏電，如有損壞及時維修。
11.內服藥和外用藥標籤清楚，分別放置，以免無用。
（二）監控措施
1.氧氣管理
①用氧過程中嚴格遵守操作規程。
②告知患者及家屬勿在室內抽菸，氧氣管道周圍禁菸火和易燃品。
③定期檢查氧氣介面，發現漏氣及時維修。
④吸氧設施有「四防」標誌（防熱、防油、防火、防震）、並繫有安全帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。
2.對危重患者及小兒防止發生意外措施
①防墜床小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁者有專人守護，必要時加床檔。
②防燙傷需要熱敷的患者，**要及時巡視，嚴格交**；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痺患者用熱水袋時，溫度在50℃以內，熱水袋不可直接接觸病員的**。
（3）制度落實
1.執行分級護理，進行健康教育，術後及長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。
2.嚴格遵守操作規程，做好「三查八對」，按時巡視病房，發現不良反應及時處理。
3.對急危重症患者，做好各項基礎護理。
①昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時清理口腔分泌物。
②做好**護理，定時翻身、拍背、按摩，防止褥瘡的發生。
③煩躁患者給約束帶固定，注意鬆緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。
④嚴格執行差錯事故登記報告制度，發現隱患及時討論處理並上報。
4.消防措施：對全員進行消防知識培訓，掌握滅火器的操作規程，滅火器及消防栓保持效能良好，鑰匙定位放置。
五、重要護理操作告知制度
1.對高度難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
2.操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。
3.必要時由患者家屬簽字。
4.操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
5.無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
6、病人身份識別程式
1.病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。
2.住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標誌，佩戴腕帶時填入的識
別資訊必須經兩人核對；若損壞更新，同樣需要經兩人核對。
3.病**動過程中能被正確識別(如加床、轉床、手術、外出檢查)。
4.有過敏史者、手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必
須佩戴腕帶作為病人身份識別標誌。
5.醫技人員在給別人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物**使
用腕帶標識時，實行雙核對。
6.醫生查房時需核對病人兩種以上資訊.可通過讀取腕帶資訊達
到準確快速地確認病人、讀取病人資訊的目的。
7.**在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至
少同時應用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據。
8.在手術病人轉運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病
人進手術室前，由病房**與手術室**核對病人腕帶標識，病人床
號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術中、手術結束、手術病
人回病室時再次核對。
9.昏迷、神志不清、無自主能力的重症病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，並按要求做好登記記錄。
7、患者身份查對制度
為提公升護理質量，確保患者醫療安全，特制定我院患者身份查對制度。
1．建立「腕帶」識別標識卡：
①對昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問題、腦萎縮等）、告知患者佩戴腕帶標識。
②填寫患者床號、姓名、性別、年齡、醫院、病房、住院號、**號碼、診斷，腕帶填寫應字跡清晰、填寫準確，填寫完畢後應經2人核對無誤後才可使用。「腕帶」原則上佩戴在病人「左手」，若損壞需及時更換，醫護人員在進行各項處置時應核對以上專案。腕帶佩戴部位**完整、無擦傷、手部血運良好。
③佩戴腕帶標識實行班班交接，加強對患者腕帶使用情況的檢查。
2．**在給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時需確定患者有具體回應，由患者說出自己的姓名（你叫什麼名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。
如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。
護理質量安全管理制度
護理質量持續改進方案 1.根據醫院的總體規劃，總結本部門的特點及工作重點制定年度工作計畫 季度工作計畫 月工作計畫及周工作計畫。2.根據工作計畫制定具體考核辦法。3.按工作計畫及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。4.由護理部質控組及 長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。5.將檢查...
護理質量管理制度
一 醫院成立由分管院長 護理部主任 副主任 病區 長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準，制定並對護理質量實施控制與管理。二 護理質量實行護理部 病區二級控制和管理。1 病區護理質量控制組 i組 由2 3人組成，病區 長參加並負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，...
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一.醫院成立由分管院長 護理部主任 副主任 長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。二.護理質量實行護理部 科室 二級控制和管理。1.科室護理質量控制組 由 長參加並負責，主班 業務骨幹組成。負責本科室護理質量環節監控。並按照質量標準對護...