重症、危重症手足口病臨床診療分析
鄭州市第一人民醫院張亞琴
[摘要] 目的**重症、危重症手足口病的臨床特點及**。方法採用回顧性分析的方法對收治的重症、危重症手足口病病例進行分析。結果重症病例的臨床特點是多發生於5歲以下患兒，病情進展快，危重症患者可出現神經源性肺水腫和迴圈衰竭；採用綜合**措施目前**率為99％，死亡率為 1％。
結論早期篩查出重症病例，防止重症進展成危重症是降低病死率，提高救治水平的關鍵。
[關鍵詞]手足口病重症危重症 ev71病毒
手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病之一，多發生於5歲以下的兒童，重症、危重症病例可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、神經源性肺水腫、迴圈衰竭等致命性併發症。重症、危重症病例多由ev71引起。現將河南省重症手足口病收治中心-鄭州市兒童醫院於200９年4月１日一2023年5月23日收治351例重症手足口病的相關資料分析總結如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料 351例重症患兒全部為住院病例。年齡最小者為3月，最大者１２歲。
其中1.2診斷標準均符合中華人民共和國衛生部制訂的《手足口病預防控制指南 (2008版)》中手足口病臨床診斷標準【1】。
1.3實驗室檢查所有病例常規檢查血常規,crp , 血培養，血糖,肝功能,腎功能,電解質,心肌酶譜(磷酸肌酸激酶,乳酸脫氫酶,α-羥丁酸脫氫酶,肌酸激酶同工酶),血清呼吸道病原學六項（肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、eb病毒、柯薩奇病毒），免疫球蛋白測定、c3、c4測定，感染四項、B肝六項、胸片、頭顱ct、腦電圖、心電圖等。鄭州市疾病預防控制中心咽拭、糞便檢測pe、ev71、ca16，執行標準：
手足口病rt-pcr檢測標準操作程式。
1.4**方法一般**包括適當隔離,避免交叉感染,清淡飲食,做好口腔和**護理;加強對症**；均使用利巴韋林抗病毒**。持續高熱不退,外周血白細胞明顯增高者，加用抗菌藥物。
出現神經系統症狀和體徵,如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌痙攣、抽搐或急性遲緩性麻痺等,或外周血白細胞明顯增高,高血糖、 胸片有滲出性改變等早期重症表現者,盡早應用人免疫球蛋白,總量按2 g/kg,分2~5 d內靜脈給予，同時應用激素，多選用甲基潑尼松龍：1-2mg/危重症可加大至10-20mg/單次最大劑量不超過1g）。及時控制顱內高壓,甘露醇：
0.5-1g/kg.次，q4h-q8h靜注；速尿：
1-2mg/kg.次，q12h-qd靜注。加強護肝,保護心肌,維持電解質平衡等綜合**。
2 結果
2.1 血常規檢查情況白細胞計數大於10×109/l者136例 (佔38.75% ),白細胞計數最高23.
4×109/l；crp大於15mg/l54例(佔15.38% )；血培養均無細菌生長。
2.2 血液生化指標：丙氨酸轉氨酶(alt)大於80 u/l者15例(佔 4.
27% ),alt最高377u/l,未出現黃疸,肝炎病毒病原學檢查均為陰性。心肌酶(ck、ldh、hbdh、ck-mb)普遍公升高,肌酸肌酶同工酶(ck-mb)大於48 u/l(正常高限2倍以上) 67 例(佔19.09 % ),最高 380u/l。
空腹血糖大於6.1 mmol/l 55例(佔15.67% ),最高血糖15.
7 mmol/l,與病情嚴重及病程有相關性。腎功能檢查(血尿素氨、血肌酐)均正常。免疫球蛋白低於正常56例（佔15.
95%）、c3、c4測定均正常。
2.3 血清呼吸道病原檢測：肺炎支原體例22例（佔6.
27%）、呼吸道合胞病毒例（佔16.18 %）、腺病毒0例、副流感病毒0例、eb病毒5例（佔16.18 %）、柯薩奇病毒12例（佔16.
18 %）
2.4 鄭州市疾病預防控制中心咽拭、糞便檢測pe、ev71、ca16，見表1
統計學處理採用spss10 軟體，進行 x2檢驗。兩種標本檢測陽性率比較無顯著性差異（p>0.05）。ev71陽性率52.99%，coxa16陽性率6.27%
2.5 影像學檢查：351例均常規進行胸部x線檢查,發現支氣管肺炎152例(佔43.
30 % ),僅 38例出現咳嗽、咳痰等呼吸道症狀佔10.82% 。滲出性改變51例,佔14.
53%。
2.6 心電圖檢查：多表現為竇性心動過速,可能與發熱及哭鬧有關, 12 例出現心動過緩。
2.7 腦電圖檢查：正常佔265例，瀰漫性慢波86例。
2.8 頭顱ct檢查：正常335例，先天結構異常6例，低密度影10例
3轉歸採用綜合**措施目前**率為99％，死亡率為1％。危重患兒遺留後遺症：肌力減低，一側或雙側肢體癱瘓5例；植物人1例。
4 討論
引發手足口病的腸道病毒有20多種,其中柯薩奇病毒a16 (coxa16)和腸道病毒ev71最常見【2】，今年以ev71為主，陽性率52.99%，coxa16陽性率僅6.27%有研究認為【3，4】ev71與coxa16所致手足口病在臨床症狀上難以區別,但ev71感染易伴發無菌性腦膜炎、腦炎和神經源性肺水腫等,危害性更大,而coxa16可能就是單純的手足口皰疹表現多一些。
351例重症患兒的臨床特點是多發生於5歲以下患兒(97.65％)，病情重且進展快，75. 81%重症病例出現於發病第2~4天【5】。
90%肺水腫患兒年齡小於5歲, 1歲以下嬰兒發病率最高【6】。高血糖、白細胞公升高與急性遲緩性癱瘓一起構成了發生肺水腫的高危因素,其中高血糖尤為突出,目前機制尚不清楚,但值得警惕【7】。臨床重症患兒持續高熱不退，伴有皮疹，有些皮疹不典型，精神差、易驚、肢體抖動等神經症狀多見；並有呼吸節律改變、心率增快，血糖、血壓增高等；危重患者可出現神志的改變、神經源性肺水腫和迴圈衰竭。
輔助檢查可發現白細胞計數、血糖公升高，研究認為:白細胞增高及血糖公升高是自主神經系統功能失調的表現之一【8】。腦脊液呈無菌性腦炎或腦膜炎的改變等。
臨床**中發現早期應用丙種球蛋白（ivig），可緩解症狀及縮短病程，研究證實其不僅能提供大量特異性抗體，還可以阻斷免疫病理損傷，對於緩解病毒性腦炎顱高壓症狀，減輕腦實質損傷、減輕全身多器官功能障礙的發生率和縮短病程具有確切療效【9】。本**組病例發現重症發展至危重症時間短，變化快，要積極監護和**重症，防止重症進展成危重症。重點觀察患兒的體溫、末梢迴圈狀態(指甲充盈時問)、呼吸頻率與節律、肺部羅音、氣道分泌物、心率、血壓、隨訪白細胞計數、血糖、血氣和胸片，及早發現危重患兒，掌握收入picu指徵，一旦出現呼吸淺促、困難、節律改變（呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸）、蒼白、出冷汗、**髮花，四肢末梢涼，crt大於3秒；心律增快或減慢（與發熱程度不相稱），血壓公升高或降低；眼球震顫、上翻、吞嚥困難；吐白色或粉紅色泡沫等症狀要及時轉入picu，盡早機械通氣、限制液體入量，穩定血壓（平均動脈壓map在65mmhg以上），控制體溫，鎮靜，積極穩定內環境，盡力阻斷交感亢進、肺心損害期向交感衰竭休克期進展。
一旦進入交感衰竭休克期，死亡率高，此時要積極給予擴容，擴容量不超過40ml/h,先晶體後膠體，邊補邊脫；機械通氣及激素、丙種球蛋白、血管活性藥物的應用等個體化**。危重症患兒後遺症較多，肌力減低，一側或雙側肢體癱瘓，需進行****。採用綜合**措施目前**率為99％，死亡率為 1％，明顯低於我國台灣地區及國外報道【10-11】。
早期篩查出重症病例，防止重症進展成危重症是降低病死率，提高救治水平的關鍵。
參考文獻
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鄭州市第一人民醫院張亞琴 138********
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