我國城鎮職工基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。統籌**主要支付住院費用，個人賬戶主要支付門診費用。由於個人賬戶資金有限，部分參保患者門診的個人負擔過重。
為減輕這部分參保患者的個人負擔，減少門診擠住院現象的發生，各地將部分費用較高的門診疾病或疾病的相關**專案納入到統籌**的支付範圍，這些門診疾病和**專案被統稱為門診特殊疾病。yjs
一、門診特殊疾病的範圍
目前,全國絕大多數統籌地區都有了針對部分門診大病的門診特殊病政策。據統計,全國91.8%和80.
4%地級和縣級統籌地區實行了門診特殊疾病政策，全國納入醫療保險統籌**支付的門診特殊疾病共有175個。至少被10%以上的統籌地區確定為門診特殊疾病的有31種。其中，惡性腫瘤放化療、糖尿病、器官移植抗排異、高血壓等4種疾病有70%以上的統籌地區將其列入門診特殊疾病的範圍。
另外，有50%以上統籌地區將尿毒症透析**、腦栓塞及後遺症、腦梗塞及後遺症、腦出血及後遺症、系統性紅斑狼瘡、肝硬化、再生障礙性貧血、結核病等8個病種納入門診特殊疾病的範圍。
二、確定門診特殊病種範圍的影響因素
各地門診特殊疾病的病種數量存在較大差異，最小的只有1個，最大的43個。各地確定病種範圍和數量所考慮的因素也不盡相同。概括起來，各地主要從臨床、個人負擔、**承受能力、社會影響四大方面來綜合考慮。
1．臨床因素
一是納入的門診疾病必須是診斷明確、有確定的**方案的疾病。二是**率較低、需長期門診**和藥物**、乃至需終身**以緩解和控制病情的疾病。三是病程已過急性期，病情相對穩定，可在門診**，不需要住院**。
但如果不能報銷，患者就很可能選擇入院**。四是發病率和死亡率高、波及人群廣的疾病。
2．個人負擔因素
各地對某種門診疾病是否納入門診特殊疾病範圍首要考慮的是費用因素，一般將年度內醫療費用比較高、對個人和家庭造成較重經濟負擔的門診疾病納入門診特殊疾病管理。
3．醫保**承受能力因素一是根據**狀況定病種範圍。各統籌地區都根據醫療保險統籌**的承受能力來確定病種範圍的大小。二是根據**狀況逐步擴大病種範圍。
多數統籌地區在起步階段，處於**安全的考慮，僅將少數疾病納入，之後，根據統籌**的承受能力，循序漸進，由少到多，逐步擴大門診特殊病病種範圍。
4．社會影響因素
一是倫理因素。某些門診疾病**周期長（乃至終身**）、總體費用較高，如不**將直接影響患者的生存或基本的生命質量，多數地區將這些疾病納入門診特殊病範圍。二是社會安全因素。
很多地區將可能危及社會安全的諸如傳染性疾病（如結核病、病毒性肝炎）、精神病納入門診特殊疾病範圍，不論其診斷、**方案是否明確、費用是否較高。
三、資格認定
醫療保險經辦機構首先要制定門診特殊疾病病種目錄，並為每個病種制定相應的診斷標準，然後醫療保險經辦機構依據病種目錄和診斷標準，對提出要求的門診疾病患者是否具備某個門診特殊病資格進行資格認定和審批。門診特殊病實行資格准入，即醫療保險經辦機構根據一定的診斷標準對參保患者是否屬於門診特殊疾病進行資格認定，符合條件的才能享受門診特殊疾病待遇。各地門診特殊疾病資格的認定主要有兩種方式：
以定點醫療機構認定為主和以醫療保險經辦機構認定為主。不論是何種資格認定方式，各地對已經確認的門診特殊疾病資格都實行有效期管理，有效期一般為一年，對下一年度要繼續享受待遇的，需進行複審或年檢。
四、就醫管理
參保患者提出申請並經醫保經辦機構審核確認具備享受門診特殊病待遇資格之後，一般由勞動保障行政部門發給專用醫療證(卡)或專用病歷。參保患者需持此專用證件進行就診、購藥。
全國絕大多數地區要求門診特殊病參保患者定點就醫。門診特殊疾病患者需在基本醫療保險定點醫療機構範圍內選定l至2家作為門診特殊病的定點醫療機構，門診特殊疾病患者必須在選定的醫療機構就醫。少數地區還嘗試將部分門診慢性病直接納入社群醫療機構管理。
除定點醫療機構就診外，多數地區還允許門診特殊病參保患者到
定點藥店購藥。另外，部分地區還對門診特殊疾病的特殊藥品實行統
一、集中配送。
五、支付辦法
（一）支付範圍
門診特殊疾病的支付範圍管理大致有兩種形式：一是「大目錄」管理。參保人就醫、用藥、診療必須在基本醫療保險「三個目錄」範圍之內，且屬於門診特殊病**、檢查所必須，統籌**才給予支付。
二是「小目錄」管理。相當多的統籌地區為各門診特殊病分別制定了具體的用藥、診療專案的範圍（小目錄）。對超出小目錄限制的藥品與**專案，即使符合醫保三大目錄，其費用也不予支付。
（二）支付方式
各地門診特殊疾病的主要支付方式是按專案付費。此種支付方式的費用支付一般參照住院管理，「門診當住院」，在超過起付標準以上、封頂線內符合要求的**費用,由醫療保險統籌**按比例支付。大多數統籌地區對門診特殊疾病統籌**支付設定病種限額標準，即為各門診特殊病種設定乙個統籌**最高支付限額（一般比住院統籌**最高支付限額低很多），超過限額的醫療費用統籌**不再支付。
至於限額標準，一般不同的病種設定不同的限額標準，限額標準高低與實際醫療費用的高低呈正相關關係，醫療費用較高的病種所設定的限額也較高，反之則較低。
少數地區對個別病種實行按病種付費。如，北京市對腎移植抗排異**實行了單病種定額後付制付費。也有部分統籌地區對部分病種實行按人頭定額支付。
六、存在問題
1．在政策規範方面，國家沒有對門診特殊疾病的範圍確定和管理進行明確規範，導致各地病種範圍相差很大，病種各不相同，管理辦法各異，引發地區間的攀比和社會矛盾。
2．在病種範圍界定方面，各地病種範圍確定的標準和依據存在不合理因素，部分病種該納入而未納入、部分病種不該納入而實際納入。有些疾病發病率雖然低，但需長期服藥**，醫療費用較高，卻沒有納入門診特殊疾病管理範圍。如尿毒症腎透析**。
而有些疾病費用水平不高，甚至是無需門診**，卻被納入了門診特殊疾病管理。
3．就醫管理的諸多環節存在不少缺陷和問題。資格認定管理中，相同疾病在不同地區的認定標準也不一致，難免造成地區間的矛盾和
攀比。兩種認定方式中，由醫院分散認定，醫保經辦機構實施監督困難，難免出現把關不嚴、弄虛作假的問題；由醫保經辦機構集中認定，則存在認定週期過長、不方便患者的問題。定點就醫方面，大多數門診特殊疾病患者選擇二**醫院作為定點醫療機構，社群預防保健在慢性病管理中的作用難以發揮。
門診特殊病藥品**中，定點藥店低價供藥、節省費用的作用沒有充分發揮出來。不少地區由於定點醫療機構的阻撓，門診特殊病患者不能持醫院處方到定點藥店外購藥品，難以享受藥店低價藥品的好處，統籌**也增加了不合理的支出。多數地方對門診特殊疾病實行小目錄管理，但是各地分別制定支付範圍的小目錄，使得同一種疾病在不同地區的支付範圍相差很大，同樣會引起矛盾和攀比。
關於支付方式，絕大多數地區對門診特殊疾病仍然實行按專案付費。按專案付費不僅不利於控制醫療費用，同時也不利於醫療機構開展積極的預防保健來實行慢性病的早期防控。
4．實施門診特殊病政策在減輕門診特殊疾病患者個人負擔的同時，也產生了**支出壓力增大，不少費用高的疾病沒有納入、個人負擔仍然過高的問題。
七、政策建議
1．盡快出台全國性門診特殊疾病管理的指導性政策，用以指導和規範各地的門診特殊疾病管理。目前門診特殊病種範圍、管理支付辦法的地區差異仍在繼續擴大，所以，非常有必要盡快出台全國性的規範門診特殊疾病管理的政策，指導各地對目前門診特殊疾病管理的不合理方面進行調整、完善。
2．門診特殊疾病範圍的確定，應由**確定基本原則，省級**進一步確定具有靈活性、可增刪的病種範圍，統籌地區具體確定實際執行的病種目錄。由於各地經濟發展水平差異巨大，地區間疾病譜有所不同，在全國制定統一的門診特殊病病種範圍不太現實，應該把病種範圍確定的許可權交給地方。但是，確有必要在國家層面上對如何確定病種範圍的原則和標準有所規範。
至於地方**的職責，省級**應該承上啟下，進一步細化管理政策。在病種範圍確定方面，福建省制定甲乙類目錄的做法—甲類目錄的病種全省執行、乙類目錄可以由地方根據地方情況有所增刪--值得借鑑。至於具體的病種範圍，則應該由統籌地區根據當地的經濟狀況和統籌**的支付能力來確定。
3．關於資格認定，有必要對可能納入門診特殊疾病管理的門診大病制定統一的、基本的臨床診斷標準；資格認定應以定點醫療機構認定為主、醫保經辦機構認定為輔。
4．逐步把大多數門診慢性病納入社群管理，充分發揮預防保健的積極作用。門診特殊病納入社群管理要循序漸進，首先把少數慢性病納入社群管理，並選擇少數條件好、管理規範的社群衛生服務機構進行試點。在試點取得較好成效、形成一定吸引力的情況下，逐步擴大病種範圍和定點社群衛生服務機構的數量。
社群對慢性病的管理不僅包括基本的**，還要包括預防保健，要把慢性病患者的飲食、身體鍛鍊、疾病防控等健康管理的內容納入社群衛生服務管理的範圍。
5．消除患者到藥店外購藥品的障礙，積極探索對部分門診特殊疾病的特殊藥品進行定點集中**，降低藥價。首先必須消除不少地區定點醫療機構阻礙患者持處方外購藥品的不合理做法，讓患者能夠充分享受低價的藥店藥品的好處，這樣做也有利於通過競爭促使醫療機構降低藥價。對於一些門診特殊病人常年服用的部分特殊藥品，可以採用定點集中低價供藥的做法，以降低患者個人負擔、減少統籌**支出。
6．有必要制定門診特殊疾病統一的支付範圍，逐步對多數病種實行按病種付費。建議國家為部分各地普遍納入的門診特殊疾病制定統一的藥品和診療專案的具體範圍。在範圍統一的情況下，各地可以通過調整支付比例來適應各地不同的統籌**支付能力。
按專案付費控制費用的效果差，而按病種付費的方式不僅能夠控制費用支出，而且有利於促使醫療機構主動轉變醫療服務模式。逐步實行按病種付費是費用支付方式改革的大趨勢。因此，各地醫保經辦機構有必要利用多年的門診特殊疾病**案例和費用資料，與衛生部門、醫療機構合作，逐步為多數有條件實施按病種付費的門診特殊病種制定病種付費的費用標準和管理辦法。
目前，應該首先對少數發病率高、佔醫保統籌**費用支出比重較大的病種（如高血壓、糖尿病），以及發病率不高、但費用特別巨大的病種（如器官移植抗排異、腎透析）進行更為精細的管理，探索科學的按病種付費的支付辦法。
7．門診特殊疾病是過渡性的政策，將來要向門診統籌發展。門診特殊疾病政策是解決門診大病問題的辦法之一，少數地區沒有門診特殊疾病政策或只把很少的門診大病納入門診特殊疾病範圍，這些地方是通過建立門診大額費用統籌的方式來化解門診大病風險。門診特殊疾病政策是在經濟發展水平不高、醫保管理能力不足以有效監控和管理大量門診服務情況下的現實選擇。
隨著管理水平的提高，醫療保險經辦機構有了有效管理門診服務、控制門診費用的手段和條件，將來逐步將門診特殊病政策轉變為門診統籌政策是必然的趨勢。經濟發展水平比較高、醫保管理能力比較強的地區，目前可以將門診特殊病
政策轉成門診大額費用統籌政策，甚至將來逐步取消門診統籌的門檻（起付線），為廣大居民提供更高水平的門診保障。
8．配合城鎮居民基本醫療保險試點，確定與城鎮居民繳費水平相匹配的門診特殊病範圍並制定相應的管理支付辦法。城鎮居民基本醫療保險實行大病統籌，其中，門診大病也在保障範圍之內。居民醫保繳費水平相對較低，因此需要根據居民醫保的繳費水平對其門診大病範圍進行專門界定，並制定與繳費水平相匹配、與居民特點相適應的管理支付辦法。
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