附件26
中國人壽保險股份****
第一條保險合同的構成
國壽附加綠洲門診費用補償團體醫療保險合同(以下簡稱本附加合同)是中國人壽保險股份****(以下簡稱本公司)一年期及一年期以下團體人身保險合同(以下簡稱主合同)的附加合同,依主合同投保人的申請,經本公司同意而訂立。
本附加合同由主合同所附條款、本附加合同保險單及所附條款、批註、附貼批單、投保單,以及與本附加合同有關的投保檔案、宣告和其他書面協議構成。
第二條投保範圍
本附加合同的投保範圍與主合同相同。
第三條保險期間
本附加合同的保險期間與主合同相同。
第四條保險責任
在本附加合同保險期間內,被保險人遭受意外傷害或在等待期(連續投保的,不受等待期的限制)後因疾病在二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構門(急)診診療,對被保險人實際支出的符合當地社會基本醫療保險支付範圍的門(急)診醫療費用,本公司對每次門(急)診扣除免賠額後,按本附加合同約定的給付比例給付保險金,但不超過每次最高給付限額。其中,等待期、免賠額、給付比例和每次最高給付限額由投保人在投保時與本公司協商確定並在保險單上載明。若被保險人已從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付,本公司對剩餘未獲補償或給付的部分按上述規定給付保險金。
保險期間屆滿被保險人**仍未結束的,本公司承擔給付保險金責任的期限,最長不超過十五日。
本公司對每一被保險人給付的保險金以該被保險人的保險金額為限,一次或累計給付的保險金達到該被保險人的保險金額時,本附加合同對該被保險人的保險責任終止。
第五條責任免除
因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔給付保險金責任:
一、保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的疾病;
二、被保險人在本附加合同生效前的未癒疾病;
三、被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;
四、被保險人的視力矯正手術和變性手術;
五、被保險人非因意外傷害導致的整容或矯形手術;
六、主合同列明的其他責任免除事項。
第六條保險金額和保險費
本附加合同被保險人的保險金額由投保人在投保時與本公司協商確定並在保險單上載明。保險金額一經確定,在本附加合同保險期間內不得變更。
保險費根據被保險人的年齡、參加社會基本醫療保險或公費醫療的情況、職業類別、等待期、保險金額、免賠額、每次最高給付限額和給付比例等因素確定。保險費的交付方式、保險費到期日與主合同相同。
第七條受益人
除本附加合同另有指定外,醫療保險金的受益人為被保險人本人。
第八條保險金的申請
一、在本附加合同保險期間內,被保險人在門(急)**的,由受益人作為申請人,填寫保險金給付申請書,並憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金:
1.保險單或投保人證明;
2.申請人的法定身份證明;
3.二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構出具的醫療費用原始結算憑證、診斷證明及病歷等相關資料;
4.對於已經從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償的,需提供相應機構或單位出具的醫療費用結算證明;
5.若由**人代為申請保險金,則還應提供授權委託書、**人法定身份證明等檔案;
6.本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。
二、本公司收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款所列的證明和資料後,對確定屬於保險責任的,在與申請人達成有關給付保險金數額的協議後十日內,履行給付保險金義務;對不屬於保險責任的,向申請人發出拒絕給付保險金通知書。
三、本公司自收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款所列的證明和資料之日起六十日內,對屬於保險責任而給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料,按可以確定的最低數額先予支付。本公司最終確定給付保險金的數額後,給付相應的差額。
四、申請人對本公司請求給付保險金的權利,自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。
第九條投保人解除合同的處理
投保人於本附加合同成立後,在本附加合同保險期間內可以要求解除本附加合同。但已發生任何保險金給付或已發生本附加合同約定的保險事故但尚未給付保險金的,投保人不得要求解除本附加合同。投保人要求解除本附加合同時,應填寫解除合同申請書,並提交保險合同、最後一期已交付保險費交費憑證和投保人證明。
本附加合同自本公司接到解除合同申請書時終止,本公司於接到上述證明和資料之日起三十日內退還本附加合同未滿期淨保險費。
第十條附加合同終止
發生下列情形之一時,本附加合同終止:
一、主合同終止;
二、投保人解除本附加合同;
三、本附加合同約定的其他終止情形。
本附加合同終止時,未發生保險金給付的,本公司退還未滿期淨保險費;發生過保險金給付或依本附加合同約定應進行保險金給付的,本公司不退還任何保險費。
第十一條附則
一、本附加合同未約定事項,以主合同為準,若主合同與本附加合同的條款相牴觸的,則以本附加合同的條款為準;
二、主合同效力中止,本附加合同效力亦中止;主合同無效,本附加合同亦無效。
第十二條釋義
意外傷害:指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
本公司認可的其他醫療機構:指本公司有關保險單(憑證)、批單或批註中列明的醫療機構。
連續投保:指投保人於本附加合同保險期間屆滿前或在保險期間屆滿後三十日內,再次向本公司投保本保險。
門(急)診:指被保險人確因臨床需要,正式辦理**手續,並確實在醫院的門診部或急診部接受**的行為過程,但不包括休養、療養、身體檢查和健康護理等非**性行為。
每次門(急)診:指被保險人同一天內在同一醫療機構的門診部或急診部進行**,以醫療費收據上所註明的日期為判定標準。
從當地社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑獲得補償或給付:指從當地社會基本醫療保險、公費醫療、新型農村合作醫療保險、互助**、保險公司(含本公司)、工作單位或對其承擔民事責任的第三人等途徑獲得的補償、賠償或給付。
100 國壽附加農村小額意外費用補償團體醫療保險條款
中國人壽保險股份 第一條保險合同構成 國壽附加農村小額意外費用補償團體醫療保險合同 以下簡稱本附加合同 是中國人壽保險股份 以下簡稱本公司 一年期農村小額團體人身保險合同 以下簡稱主合同 的附加合同,依主合同投保人的申請,經本公司同意而訂立。本附加合同由保險單及所附條款 批註 附貼批單 投保單,以及...
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