醫院感染管理制度
1、建立健全醫院感染管理組織（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理小組），認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫院感染管理辦法》及《消毒技術規範》等有關規定，並認真履行各項職責，制定與完善醫院感染突發事件的應急程式與措施。
2、 醫院要根據有關規定制定醫院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理等工作程式。
3、 醫院要制定和實施醫院感染管理與監督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，並將醫院感染管理納入醫院醫療質量管理與考核的重要內容 。
4、 醫院要加強消毒隔離工作，做好病房注射室、病房處置室、口腔科、手術室、臨床檢驗部門和消毒**室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
5、 醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。
6、 應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、洩露、擴散和意外事故的應急方案。
7、 醫院建立全員醫院感染控制培訓教育制度，定期對醫院在職職工和新職工進行預防醫院感染的宣傳教育與培訓。
醫院感染管理委員會會議制度
1. 醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的資訊，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。
2. 醫院感染管理委員會每季度召開一次例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。
3. 醫院感染管理委員主要議定的事項：
（1） 根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度；
（2） 參與醫院消毒藥、械的購入，並對其購入、使用、保管進行監督管理；
（3） 對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見；
（4） 對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計畫進行審定，對其工作進行考評；
（5） 遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。
4. 每次會議均有記錄，儲存3年。
醫院感染管理科工作制度
1. 在院長及醫院感染管理委員會的領導下，開展醫院感染管理的各項工作。
2. 負責擬定醫院感染管理工作計畫，提交醫院感染管理委員會審定後，組織實施；負責擬定科室醫院感染管理工作制度，並督促執行。
3. 每季度對重點部門進行環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監測。
4. 每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。
5. 經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時解決。
6. 發生醫院感染暴發流行時，及時向院長、業務副院長以及相關衛生行政部門請示報告；並組織人員進行現場取樣和流調，分析原因，迅速採取切實可行的控制措施。
7. 對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用後的處理進行監督。
8. 對重點科室、重點部位定期進行監測，並將醫院感染監測資訊反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
9. 認真落實醫院感染的教育培訓計畫，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑑別和上報率。
10. 做好醫療廢物管理工作，定期對全院各科室醫療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監督、檢查、指導。
11. 加強傳染病管理，預防和控制其在醫院內的傳播。
醫院感染暴發報告制度
1、 按國家衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，對本醫院內發生3例同種同源或5例以上臨床症候群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫院感染管理小組必須立即報告院感科。
2、 醫院感染管理科接到報告應於2小時內報告主管院長，協調醫務處、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。
3、 經調查證實發生醫院感染暴發時，醫院應於12小時內報告當地衛生行政管理部門及疾控部門。
4、 臨床科室必須及時查詢原因，協助調查，對感染病人進行隔離並採取相應消毒措施，切斷感染途徑。
5、 確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。
6、 醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發計算罹患率，查詢感染源，查詢引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。
7、 調查報告及時報主管院長，以便進一步採取措施，降低醫院感染造成的危害。
8、 其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查並採取相應措施。
醫院感染監測管理制度
1. 醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等，為醫院感染控制提供科學依據。
2. 每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量不少於每年應監測人數的10％，漏報率低於20％。
3. 消毒滅菌效果的監測
醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《消毒技術規範》。
進入人體無菌組織、器官或接觸破損**、粘膜的醫療用品應達到滅菌，接觸**、粘膜的醫療用品，應達到高水平消毒，符合《醫院消毒衛生標準》。
4. 環境衛生學的監測
環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫務人員手的監測。對手術室、**室無菌區、**室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。
當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學有關時，應及時進行監測。監測方法及衛生標準應符合國家規定。
醫院感染病例監測報告制度
1. 醫院感染管理科應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2. 醫院感染病例由臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。
3. 診斷明確的感染病例，應於24小時內認真填報「醫院感染病歷報告卡」報告醫院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
4. 醫院感染管理科應每月進行歸類整理，並將結果反饋相關部門。
5. 確診為傳染病的醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
6. 臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向醫院感染管理科報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，採取有效控制措施；確診為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規範》進行上報。
醫院消毒隔離制度
1. 醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。嚴格執行手衛生規範，穿工作服不得進入食堂、和醫院外環境。
2. 正確使用消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用後應當及時進行無害化處理。
3. 進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌。凡接觸**、粘膜的器械和用品必須達到消毒。
4. 抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，並註明開啟時間。
5. 碘酒、酒精應密閉儲存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。無菌器械儲存液每週更換1次，容器每週滅菌1次。
置於容器中的滅菌物品(棉籤、棉球、紗布)一經開啟，儲存時間不超過24小時。
6. 特殊區域如各科**室、換藥室、門診注射室、普通手術室、每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門醫務人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學監測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。
7. 病床溼掃、床頭櫃溼抹，使用後浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡後應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。
8. 疑似傳染病人應單間隔離，病人的排洩物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。
醫院感染管理培訓制度
1. 醫院感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業務素質，科內定期組織業務學習，每年外出學習一次。
2. 臨床科室醫院感染監控員的培訓：各科室挑選責任心強、有實際工作經驗的醫師和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染控制科每年對其組織2~3次業務培訓。
3. 醫院感染知識的全員培訓：每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式有：
（1） 專家講課。
（2） 醫院感染管理科組織學習班。
（3） 試卷問答。
（4） 科室組織學習和自學相結合。
4. 新上崗人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。
5. 有針對性地開展各種專業培訓，如醫生參加抗菌藥物合理應用學習班、**參加消毒滅菌學習班、行政人員參加醫院感染管理學習班、清潔工參加保潔培訓班等。
6. 各種培訓班應有培訓資料、考勤記錄、試卷和成績單。
醫務人員醫院感染防護制度
一、根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規範（2009版）》及《消毒技術規範》，要求如下：
1. 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。
2. 銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷，應及時報告醫院感染管理科。
3. 在進行消毒工作時工作人員應採取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。
4. 凡新來醫院的醫、護、技人員，必須檢測肝功及B肝五項，化驗結果全部陰性者應持化驗結果到防保科接種B肝疫苗。
5. 從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾**人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，**物品後和下班前要注意清潔雙手。定期進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。
6. 各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、和醫院外環境。
7. 醫務人員對病人的排洩物、血液、體液無論是否被汙染或接觸非完整**和粘膜都必須採取防護措施。根據疾病的主要傳播途徑，採取相應的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。
二、醫院感染應按照標準防護實行分級防護的原則
1、基本防護（一級防護）
適用物件：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。
衛生院車輛管理制度
為了加強車輛管理，管好車，用好車，保證各項醫療衛生工作正常運轉，特制定如下制 一 車輛派遣原則 1 領導因公用車，必須首先保證，隨時安排，各科室因用車，由領導統一派遣，但應提前匯報危重病人用車，臨時安排，先交錢後派車，以防拖欠。2 派遣車輛根據工作的緊急程度，工作量及外勤工作人員多少來決定是否派遣車...
衛生院安全管理制度
1醫院安全工作管理制度 為保證醫院正常工作秩序，保護患者身體健康，確保國家財產不受損失，杜絕或儘量減少安全事故的發生，遵循 注意防範 自救互救 確保平安 減少損失 的原則，根據本院實際情況，制定本管理制度。醫院安全工作管理制度 為保證醫院正常工作秩序，保護患者身體健康，確保國家財產不受損失，杜絕或儘...
衛生院藥房管理制度
6 藥品安全突發事件應急處理 藥品安全突發事件應急工作，應當遵循預防為主 常備不懈的方針，貫徹統一領導 分級負責 反應及時 處置果斷 依法處理的原則。藥品安全突發事件發生後，應當立即逐級向所在地食品藥品監督管理部門報告，同時積極配合相關部門查清造成公眾健康損害的原因。三 醫療器械管理 按照 醫療器械...