一、一般情況
姓名性別： 民族
出生日期： 年月日；年齡： 歲月
家庭住址郵編聯絡**
父親姓名年齡： 歲職業
母親姓名年齡： 歲職業
二、篩查方法篩查時間： 年月日
三、篩查結果：
⒈左耳未通過 ⒉右耳未通過雙耳均未通過
四、個人情況：
⒈出生情況：第胎，第產，出生體重 （kg），單胎／雙胎／多胎
⒉分娩方式：順產／早產／足月產／過期產／負壓吸引／產紺／剖宮產
⒊出生缺陷：無、有（詳述）
⒋胎兒窘迫：無、有 apgar評分1分鐘 5分鐘
⒌產傷：無、有（產傷部位
⒍羊水：ⅰ度 ⅱ度 ⅲ度
⒎異常分娩：無臀位臍帶繞頸胎膜早破
⒏頭顱、五官畸形：無、有（畸形部位
⒐出生後感染：無有**病程
⒑出生後患病：無有**病程
⒒頭部外傷史：無、有
⒓耳毒性藥物應用史：（如氨基糖類：鏈黴素、卡那黴素、妥布黴素和/或利尿劑）
無、有藥名劑量療程
⒔中耳炎史：無、有
⒕nicu搶救：無、有原因持續時間
⒖呼吸機使用：無、有持續時間
⒗對外界聲音和其他感官刺激的反應：⑴靈敏 ⑵遲鈍
五、母親妊娠情況：
⒈妊娠年齡歲
⒉流產史：無有（流產時間流產原因
流產方式：自然流產藥物流產人工流產
⒊妊娠期病毒感染史：⑴無 ⑵風疹 ⑶巨細胞病毒 ⑷皰疹 ⑸弓形體
⑹其它 。若有感染，感染時孕周。
⒋妊娠期外***感染：⑴無 ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖銳濕疣 ⑸ 其
他若有感染，感染時孕周。
⒌妊娠期放射性物質接觸史：無、有（接觸時間）孕周。
⒍妊娠期藥物應用史：無、有（藥物名稱）： 用藥時間：孕周。
⒎妊娠期有害物質接觸史：（例如：汞、砷、苯、鉛、有機磷農藥等）
無、有 ；若有則接觸時間為
⒏妊娠期的不良生活習慣史：⑴吸菸：有無 ⑵飲酒：有無 ⑶吸毒：有無
⒐妊娠期疾病史：⑴無 ⑵糖尿病 ⑶腎炎 ⑷甲狀腺功能減退 ⑸敗血症⑹其他
⒑異常妊娠：⑴無 ⑵妊高症 ⑶胎兒宮內發育遲緩 ⑷母嬰血型不和 ⑸其它
六、家庭史：
⒈家庭的不良生活習慣：吸菸：有無吸毒：有無飲酒：有無
⒉家族中有無耳聾患者：無、有若有，說明與兒童的親屬關係： 耳聾情況
⒊父母是否近親結婚：否、是若是，請說明血緣關係
七、聽力學檢查結果：
八、診斷結果
九、診斷醫師簽名
注意障礙兒童個案分析
一 基本情況 朱某，10歲，男，小學二年級聽障生，現就讀於某一特殊教育學校。父母均在外工作，朱某由奶奶照顧。但學習期間寄宿在學校裡。朱某上課不遵守紀律，經常打擾同學聽講，喜歡搞小動作，東張西望，注意力不集中，情緒不穩定，易衝動，脾氣不好，常與同學打架。朱某智力正常，認真學習時接受能力較強。朱某平時喜...
雲南省備案所需材料
壹級建造師 至少四個，擬定兩個市政 兩個房建 公路鐵路各乙個，需要一建證 原件 影印件需加蓋執業章 安全考核證 原件 合同及社保 原件影印件 身份證影印件。專案技術負責人 和上述壹級建造師對應專業高階工程師 房建市政類的需具備安全考核證 需要高工證 合同 社保 原件影印件 身份證影印件 專職安全員 ...
雲南省企業工會條例
2010年11月26日雲南省第十一屆人民代表大會常務委員會第二十次會議通過 省第十一屆人大常委會公告 第35號 雲南省企業工會條例 已由雲南省第十一屆人民代表大會常務委員會第二十次會議於2010年11月26日審議通過，現予公布。自2011年5月1日起施行。雲南省人民代表大會常務委員會 2010年11...