申請人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號：
申請人與受傷害職工關係：
申請人位址：
郵政編碼：
聯絡人：
聯絡**：
法律文書送達位址：
填表日期： 年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名
性別出生年月
身份證號碼
聯絡**
家庭住址
郵政編碼
工作單位
郵政編碼
法定代表人
聯絡**
單位位址
職業、工種或工作崗位
參加工作
時間申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
受傷害經過簡述(可附頁)：
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見：
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定，應認定為 。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內打√並摁手印。)
簽字：年月日
用人單位意見：
法定代表人簽字：
印章年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章年月日
工傷認定申請表填表範本
編號 申請人 單位 xx公司 單位蓋章 或xx 個人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 勞動關係 申請人位址 xx路 街道xx號xx樓 郵政編碼 55 聯絡 13 xx 填表日期 20xx年x月xx日 勞動和社會保障部制 填表說明 1.用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2.申請人為用人單位或工會組...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...