腦性癱瘓吞嚥障礙的診治進展
何金華綜述張惠佳審校
湖南省兒童醫院**中心長沙 410007
吞嚥障礙是腦性癱瘓重要併發症之一，多數患者伴有構音障礙和攝食困難，難以實現言語交流。文獻報道各種型別腦癱58~86%患兒合併吞嚥障礙[1-3]， calis等研究發現嚴重痙攣型腦癱僅1%沒有吞嚥障礙[4].由於吞嚥困難易於導致不良預後，如吸入性肺炎、脫水、胃食道返流、營養不良等各種併發症，甚至可造成生命危險，影響腦癱**，因此強調對腦癱患者吞嚥困難早期診斷、早期評定、早期**，顯然是十分必要的。
1正常吞嚥及吞嚥的神經生理機制
1.1 吞嚥生理過程
1.1.1正常吞嚥從功能上可分4個階段:
準備期、口腔期、咽期和食管期。準備期是咀嚼食物,將食物與唾液充分混合形成適合吞嚥的食團。口腔期是舌體依次從前向後把食團推送進入咽部之前的過程。
幾乎同時,軟顎開始抬高,舌後部下降,舌根前移,食團進入咽部[3]。食團在口腔傳遞的時間應在1—1.25s[4]。
咽期是指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌(ues)進入食管的這一階段。這一過程可分解為幾乎同時發生的幾個順序緊密協調的動作:軟顎上提、舌骨上肌群收縮將舌骨前上提、喉上提、聲帶內收關閉、會厭蓋住喉入口、杓狀軟骨內向運動關閉喉前庭,舌、咽縮肌收縮,環咽肌開啟,加上重力使食團通過環咽肌進入食道,然後喉、咽結構復位,重建呼吸道,整個過程需要0.
75—1s[4]。因此這一階段必須快速、有效,使呼吸僅有短暫中斷而防止食團進入氣道的過程。食管期是指食管以蠕動運動把食團從ues沿食管向胃部移送的階段,約需8—20s,該期不受吞嚥中樞控制,主要由平滑肌和橫紋肌的收縮產生蠕動[4]。
1.2 吞嚥的神經生理機制
吞嚥的神經控制包括3個成分:①皮質高階中樞,啟動和調節自主吞嚥;②腦幹吞嚥中樞反射性協調吞嚥;③傳入傳出神經,包括腦神經的感覺傳入和運動傳出。
1.2.1皮質吞嚥中樞部位及功能
人類皮質吞嚥中樞有多個腦代表區。hamdy等[5]通過功能磁共振成像(fmri)研究表明吞嚥中樞存在於多個腦區,尤其是扣帶前回、**回皮質、島葉前部和運動前區皮質。martin等[6]發現健康**在無意識及自主情況下吞嚥運動的皮質興奮區同hamdy報道部位相同外,自主唾液吞嚥中右側腦島及前扣帶回尾部出現明顯興奮區。
這表明吞嚥運動是由乙個可變的、相互聯絡的神經網路控制的。目前吞嚥皮質中樞主要集中在初級感覺運動區皮質/運動前區、扣帶前回、島葉和頂枕區,其中最為穩定的是初級感覺運動區皮質[7]。皮質吞嚥中樞的作用是啟動吞嚥和控制口咽階段。
與皮質下中樞共同調節延髓吞嚥中樞的吞嚥模式,通過調節延髓吞嚥中樞的閾下興奮來調節其功能[8]。
1.2.2腦幹吞嚥中樞及功能
腦幹吞嚥中樞也叫中樞模式發生器,控制和調節吞嚥反射[9],與吞嚥腦皮質緊密聯絡。雙側對稱的延髓吞嚥中樞有2個區域:①孤束核及其周圍網狀結構構成背側區;②疑核及其周圍網狀結構構成腹側區。
雙側呈交叉性密切聯絡,以確保吞嚥過程協調完成[10]。延髓吞嚥中樞是乙個功能性神經元群,相互之間有機聯絡,有效刺激可興奮相應運動神經元自動完成順序發生、協調的抑制和興奮過程[11],支配吞嚥肌協調性順序運動。背側區接受腦神經、吞嚥皮質和皮質下的傳入,綜合處理資訊後,產生一系列按照特定時間順序排列的興奮傳至吞嚥中樞腹側區[12],然後再到疑核吞嚥運動神經元和腦橋吞嚥神經元(psn)支配吞嚥肌活動。
腹側區則由疑核附近網狀結構的延髓吞嚥神經元和疑核的運動神經元構成。疑核的運動神經元控制咽、喉、食管肌活動[10]。
1.2.3腦神經與吞嚥功能
迷走神經背核支配大多數軟顎肌、咽肌和環咽肌,參與軟顎上提、聲帶閉合和會厭反折[13]。下咽部喉上神經支配區感受器接受的壓力刺激[11]可能是誘發吞嚥的關鍵因素。三叉神經運動核支配口群肌。
面神經核支配唇和表情肌。舌下神經核支配頦舌肌、莖突舌骨肌和舌骨舌肌。來自頸上神經節的交感神經也參與咽叢支配咽肌和環咽肌[3]。
2吞嚥障礙的診斷及檢查
2.1病史及問診
①了解患兒腦癱的型別；②詢問患兒父母了解患兒飲食情況，如進食的種類及數量，進食是否需要幫助及幫助的方式；進食速度是否變慢，進食是否容易疲勞;吞嚥後是否咳嗽及哽咽情況；食物是否停留在口腔內、舌根處、喉頭處或胸部。③檢查患兒體重，分析患兒是否有營養不良及脫水等④檢查患兒體格發育、認知能發育及運動能發育情況。
2.2臨床評估方法:
2.2.1窪田飲水試驗:
通過觀察所需飲水時間及嗆咳等情況,將吞嚥功能分為5級。窪田飲水試驗能夠準確地發現口腔期的異常問題,但其診斷誤吸的假陽性率偏高, smith等[5]推薦飲水試驗與脈衝血氧定量法相結合的床邊評估方法,認為二者聯合檢查的準確性高達95%。
2.2.2吞嚥障礙7級評價法:
該評價法是把症狀和****的手段相結合將吞嚥障礙分為7級,各級之間界限明確,可操作性強,適合於吞嚥障礙的各期評價,對臨床**有一定的指導價值[6]。
2.2.3 mann吞嚥能力評價法:
該方法由mann等[7]最近提出,其評價內容包括意識狀態、合作能力、聽覺理解力、語言功能、呼吸功能以及吞嚥口咽階段功能評估等24個方面,依據每個方面的嚴重程度評分,將吞嚥障礙分為正常、輕度、中度以及嚴重四個級別。此方法不僅能確定吞嚥障礙及誤吸的存在,也可作為患者長期吞嚥能力的監測工具,大型臨床試驗證明該方法是評價吞嚥功能的簡便、安全、可靠的床旁評估方法[8]。此外還有標準吞嚥功能評估、咽反射及敏感度試驗等篩查評估方法,由於觀察的指標不同,有各自的優缺點。
2.3臨床功能檢查評估方法
①電視透視檢查吞嚥研究[20]，該檢查可以精確定位鋇劑聚集的部位，誤吸是否發生，誤吸的時間和嚴重程度，誤吸的機制，呼吸併發症的危險程度叭發現吞嚥反應延遲或缺乏，咽收縮減弱(預示高度誤吸危險)等來研究吞嚥的口、咽階段的病理生理狀況，並測量一些引數如食團通過時間，吞嚥反射的延遲時間，吞嚥時間的延長等，並對安靜誤吸有較高使用價值。因此電視透視檢查是目前公認的診斷吞嚥困難的金標準。②吞嚥放射學檢查[21,22]：
可以詳細觀察和研究與吞嚥有關的各解剖結構的運動和食物運送的全過程，常用的放射學檢查方法有2種:**x線透視檢查法和射線活動攝影術。③纖維胃鏡檢查吞嚥障礙是最近認採用的評估方法之一，但是由於閃爍成像技術沒有廣泛應用於臨床，而受到限制。
④肌電圖檢查腦癱患兒吞嚥障礙是一種完全非侵入性方法，對人體沒有危害，適用於5歲以上兒童的檢測吞嚥障礙的方法，但是此種方法檢查不能明確食物停滯的部位，故不能作為吞嚥障礙評估檢查的金標準，但是可以作為咽障礙檢查篩查方法[23]。⑤其他的檢查方法：如超聲波是觀察嚥下時舌運動的好方法，吞嚥壓力測定、閃爍照相、核素掃瞄等均是很好的方法，但由於具體工作比較煩雜，在臨床上很難實現。
3吞嚥障礙的併發症
預防併發症是**吞嚥障礙的根本目標。吞嚥障礙的最常見的併發症如：吸入性肺炎，支氣管擴張等慢性呼吸道感染疾病[1,8]，營養不良，脫水，體格發育落後[3-7]，以及還有可能出現目前研究尚未非常明確的併發症如：
智慧型及運動發育落後，情感創傷及心理抑鬱等。吞嚥障礙肺部疾病的併發症目前認為是由於防禦機制失衡及食物和分泌物的吸入導致，防禦機制包括咳嗽和粘液纖毛作用，淋巴清除與細胞免疫防禦等。肺部主要併發症是吸入性肺炎、中毒性吸入症候群及細菌感染。
較差的口腔狀態和健康狀態，口腔護理依賴性和口腔餵養是增加導致性肺炎的危險行性；然而餵養建議的運用可以減少肺部併發症的危險。營養不良及脫水在吞嚥障礙患者中是非常常見，然而胃腸外營養對兩者均有非常重要影響。儘管吞嚥障礙和營養不良及脫水之間存在一定的關係，但是吞嚥障礙對營養不良及脫水確切的影響目前尚不清楚。
4吞嚥障礙的**
4.2****
4.2.1功能恢復訓練：
①面頰、唇等吞嚥相關肌群的功能訓練：需根據患兒具體情況不同採用不同的措施，可用指間扣擊、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗阻力運動、按摩等。領運動可促進咀嚼所需要的轉動運動，唇運動可以改善食物或水從口中漏出。
②促進舌的運動：讓患者舌作水平、後縮及側方主動運動和舌背抬高運動，並用勺子或壓舌板給予阻力，但是往往因為患兒年齡小或者認知能低下，難以與**配合。③感覺刺激:
常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。④吞嚥反射調節:以憋氣反射調節和吸吮反射調節較常用，年長兒童可予此方法訓練。
⑤聲帶內收訓練:通過聲帶內收訓練以達到屏氣時聲帶閉鎖。⑥喉上提訓練:
其目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管括約肌開放的被動牽引力。⑦咽收縮訓練:該訓練的目的在於改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。
⑧空吞嚥:為了使[述功能恢復訓練過渡到複雜的吞嚥模式，每次**之後都要做吞嚥動作，有吸入危險的病人則做空吞嚥動作，因為改善吞嚥功能最重要的訓練就是吞嚥。⑨頸部的活動度訓練:
活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起嚥下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤嚥。⑩呼吸道的訓練：呼吸訓練:
深吸氣一憋氣一咳出，目的是提高咳出能力和防止誤嚥；咳嗽訓練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防禦反射。
4.2.2口腔放置口腔激動劑
予因斯布魯特感覺運動激動劑及調節劑**腦癱患兒口腔運動功能低下，主要是通過增強舌的在口腔的活動及吞送食物和穩定頜骨的功能。
①空吞嚥與互動吞嚥:該技術既有利於刺激誘發吞嚥反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。②側方吞嚥:
該技術可除去梨狀隱窩部的殘留食物。③點頭樣吞嚥:當頸部後屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，似點頭，同時作空吞嚥動作，便可去除殘留食物『④聲門上吞嚥『』6]:
該技術適用於咽反射延遲或減低。聲門閉合遲緩而發生吞嚥前或吞嚥時吸人的病人。⑤超聲門上吞嚥}171:
這一吞嚥技術有助於閉合喉前庭入口，增加舌根後縮的力量，清除會厭谷記憶體留的食物。⑥mendelsohn技術，181:該技術增加了舌的驅動力，加之喉的上提，增加了環咽肌開放的時間和程度，用於喉上提及環咽肌開放障礙的病人。
4.2.3進食調節:
①進食的體位[l9l: 兒童神經兒科學專家vw對1例腦癱患兒進行了電視透視吞嚥檢查，檢查時患兒分別採取頭向左右兩側偏斜及後仰的坐位姿勢。在頭左傾斜位置餵養時，患兒出現咳嗽及哽咽情況最少，而口腔期及咽期食物傳遞延遲。
在頸部伸直坐位餵養時，發現少量的吸入物進入呼吸道，提示腦癱患兒應該採取頸部屈曲坐位餵養，而在頭左傾斜坐位餵養同類食物時可進一步減少食物吸入的發生。對於部分痙攣型腦癱患兒取仰臥位，適當增加頭部高度，使頭部與髖關節呈屈曲狀態，抑制患兒伸展模式，故吞嚥障礙是進食的體位非常重要的。②食團入口的位置:
食團入口後放置的位置應利於舌頭的感覺和傳送，這對增加吞嚥的有效性和安全性很有幫助。③食團的性質：宜選擇密度均一，有適當的粘性，不易鬆散，通過咽及食道時不在粘膜上殘留的食物，一般先用膠凍樣食物進行訓練(如果凍)，逐漸過渡到糊狀食物。
④注意進食口腔的控制方法：一是從患兒的頭後方調節口腔功能，手從患兒的頭後部伸向患兒的面頰部，拇指放於患兒的下頜關節，食指放於下頦與下唇之間，中指放在頦下，肩部及前臂在患兒的後頭部予以支撐，同時控制頭部的姿勢。第二種方法是將左拇指縱向抵在患兒下頦與下唇之間的部位，食指放置患兒右下頜關節，防止其顏面扭向一側，然後將中指、無名指彎曲過來放於下頦部的下方。
上述兩種方法是通過拇指的活動來控制口的閉合，向上輕推可促進閉口，向下稍用力誘發患兒張口，抑制下頜骨的前突，頦下三指可抑制下頜骨的退後，從而抑制稀薄食物溢位和返流導致嗆咳等。⑤指導進食模式，如吸吮模式，用杯飲食模式，用勺進食模式的控制方式，咬與咀嚼的模式控制方法等。⑥加強口腔護理，減少進食誤吸的合併症危險。
冰刺激治療吞嚥障礙健康管理
5 注意事項 1 時間選擇在患者進餐前 或餐後 體位為半坐位或側臥位，防止患者發生嘔吐 誤吸，出現嘔吐反射即停止刺激。2 過程中，注意動作要輕柔 力度適中，避免棉棒折斷或棉球脫落引起患者不必要的損傷。3 保持口腔清潔，預防感染。經常檢查患者口腔有無紅腫潰瘍 真菌感染等，並及時對症處理。六 療效評價 ...
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