新獸藥生物製品除外臨床試驗申請表

2022-11-29 17:15:03 字數 552 閱讀 7724

申請單位(蓋章

獸藥名稱

申請日期年月日

受理日期年月日

上海市畜牧辦公室制

填表說明

1. 本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫,也可以自製,用a4紙列印,一式二份。乙份**僅限於乙個產品,不同產品需另行填寫。字跡不清、專案填寫不全者,不予受理。

2. 本表1~5欄由申請單位填寫。

3. 6~8欄由上海市畜牧辦公室填寫。

4. 本表簽章影印件無效。

申請編號

申報新獸藥臨床試驗,必須提交以下資料:

1.新獸藥(生物製品除外)臨床試驗申請表乙份;

2.申請報告乙份(內容包括研製單位基本情況,新獸藥名稱、**和特性);

3.臨床試驗方案原件乙份

4.委託試驗合同書正本乙份;

5.試驗承擔單位資質證明影印件乙份;

6.農業部認定的獸藥安全評價實驗室出具的安全性評價試驗報告及其他臨床前研究資料乙份;

7.試製產品生產工藝、質量標準(草案)、試製研究總結報告及檢驗報告;

8.試製單位《獸藥gmp證書》和《獸藥生產許可證》影印件。

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