第三章腫瘤科病人危急症的緊急處理流程
一、腫瘤溶解症候群
腫瘤溶解症候群是由於化療導致機體**增殖旺盛細胞破壞溶解，酸裂解增多，或細胞溶解自發發生，以致血液中鉀、磷等離子及尿酸濃度增加，繼之發生高血鉀、高血磷、低血鈣、高尿酸血症、尿毒症，甚至導致腎衰竭。這種代謝紊亂稱為急性「腫瘤溶解症候群」。血尿酸增高常見於化療或放療過程中的腫瘤病人，特別是一些生長快，對**特別敏感的腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤、多發骨髓瘤等。
對化療敏感的大的實體瘤也可發生，如非小細胞肺癌(nsclc)和轉移性生殖細胞腫瘤。由於化療導致**增殖旺盛，細胞溶解，釋放出鉀、磷等離子到血液中，核酸分解增多致血液中尿酸濃度增加，血磷增高與血鈣結合形成磷酸鈣容易在腎小管形成結晶，同時導致血鈣降低。當腎功能、心功能異常時也容易發生。
當血尿酸高於892.5μmol/l (15mg/dl) 時，便存在高尿酸血症腎病的危險，繼之發生氮質血症和尿毒症，導致腎衰竭。故高尿酸血症既是腫瘤內科**的併發症，也屬於內科急症範疇。
臨床表現為乏力、厭食、心律失常、肌肉痙攣、少尿、體重增加、水腫、血尿、腎區疼痛，高尿酸血症、高鉀血症、高磷酸血症和低鈣血症。可單獨出現，也可同時出現。
【緊急處理】
1．利尿。尿少時可用20%甘露醇或呋塞公尺利尿；出現腎衰竭者進行血液透析；觀察體重和尿量變化，嚴格記錄出入水量。密切觀察並記錄病人血生化鉀離子、磷酸根離子、鈣離子、尿酸、血清尿素氮、肌酐含量，及時報告醫師。
2．觀察心電圖變化，評估是否有肌肉無力及感覺異常。
3．觀察有無頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高，根據病情調整輸液量和速度。
【預防措施】
本症的主要危險在腎臟，應著重於預防腎性疾病。
1．遵醫囑服用別嘌醇300～600mg/d，以抑制次黃嘌呤氧化酶，減少尿酸的產生。
2．水化，使尿液保持在2000ml/24h以上，以防止尿酸在尿中過度飽和。
3．鹼化尿液(ph≥7)，遵醫囑每天口服碳酸氫鈉6～8g，以提高尿酸的溶解性。
4．指導病人每天飲水2000ml以上，發現尿量較平時減少時隨時報告醫師。指導病人食用含鹼性的食物，如蘇打餅乾、新鮮蔬菜水果，以增加尿鹼性。
5．向病人及家屬解釋**方法和步驟，減輕其焦慮心理。
6．每天觀察體重和尿量的變化，嚴格記錄出入水量。
二、上腔靜脈壓迫症候群
上腔靜脈壓迫症候群(svcs)是因上腔靜脈管腔內外因素導致上腔靜脈血液回流障礙引起的一組以上腔靜脈系統淤血，心排血量減少為特徵的一種臨床症候群，屬腫瘤急症或亞急症範疇，往往需及時處理。近期報道中97%是惡性腫瘤所致，其中以支氣管肺癌最多，佔80%，尤其是小細胞未分化癌。惡性淋巴瘤佔15%，轉移性癌佔7%。
血栓形成、纖維化、外來壓迫、腫瘤侵犯、放療、上腔靜脈留管等均可以導致上腔靜脈壓迫症候群的發生。其發生機制是由於上腔靜脈內部新生物或者管腔外部受到壓迫導致上腔靜脈血液回流受阻。長時間阻塞，可導致不可逆的血栓形成或中樞神經損害和肺部併發症。
臨床表現為呼吸困難、面頸部浮腫飽滿、上軀幹及上肢水腫、上肢血壓增高、胸痛、咳嗽、頸靜脈怒張、胸部靜脈擴張、聲嘶、頭暈、複視、意識障礙等。
【緊急處理】
1．取半坐臥位，適當抬高雙上肢，採取頭部上公升的臥床姿勢，避免抬高下肢增加血液回流，防止顱內壓增高，改善壓迫症狀，減少併發症。
2．密切觀察生命體徵的變化，觀察心臟功能情況，如有異常及時報告醫師。
3．呼吸困難時遵醫囑吸氧，觀察呼吸變化。
4．不宜在上腔靜脈系統輸液輸血（如雙上肢、頸靜脈）。
5．嚴密觀察病情，準確記錄出入水量，觀察有無呼吸困難、咳嗽，並觀察痰液性質，做好記錄。
6．進食易消化飲食，少量多餐。限制鈉鹽攝入，減輕水腫。
7．針對病人病情給予心理護理。
8．協助做好生活護理，保持口腔清潔衛生，**完整。
【預防措施】
1．放療對大多數惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫，放療是首選的**方法，常可很快緩解症狀。一般最初放療用大劑量，持續數天後，再改為常規劑量。放療總量可視具體情況而定。
放療初期區域性水腫加重，可配合地塞公尺松或利尿劑輔助**。如放療效果不明顯，可能提示存在血栓形成的阻塞。
2．化療對化療敏感的小細胞未分化癌和惡性淋巴瘤，化療可作為首選方法。對非小細胞肺癌，壓迫症狀明顯、臥床困難者也可選用，待症狀緩解後再做放療。化療往往在數天內即可解除壓迫，緩解症狀，化療方案根據腫瘤型別選用。
化療時應避免從上肢靜脈注射，特別是右上肢靜脈，因血流速度慢，甚至有血栓形成和靜脈炎及不穩定的藥物分布等情況，酌情選用下肢小靜脈。
3．手術**（血管搭橋） 外科手術對良性**所致的阻塞通常有效，對放療、化療不敏感的腫瘤可採用手術**。但手術難度較大，併發症和死亡率增高。
4．抗凝**抗凝**能防止血栓，也可引起出血的潛在危險。通常使用肝素1mg/kg靜脈注射，進行全身肝素化，繼之，每4～6小時靜脈滴注0.5ml/kg，用藥後2～4小時抽血查凝血時間，調整滴注速度，停用時需慢慢減量，常需12～24小時才完全停用，以免引起反跳。
如發生出血，可減慢滴速。出血多時，靜脈注射硫酸魚精蛋白中和，劑量按1mg對抗1mg的肝素計算。如肝素已注射30分鐘以上，魚精蛋白劑量可減半以生理鹽水配成2mg/ml，緩慢靜脈注射。
三、顱內壓增高
各種因素引起顱內壓急性或慢性持續增高超過2.0kpa (200mmh2o)，並出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫三大病症時，稱為顱內壓增高。引起顱內壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小、顱骨異常增生、顱內炎症、腦積水、腦水腫、高血壓、顱內血管性疾病、腦出血、腦膿．腫、腦寄生蟲及顱內腫瘤和轉移瘤等。
其發生機制包括：生理調節功能喪失；腦脊液迴圈障礙；腦血液迴圈障礙；腦水腫。頭痛、嘔吐、視神經盤水腫，是顱內壓增高的三大主症。
①頭痛：頭痛是顱內壓增高的常見症狀，初時較輕，以後加重，並呈持續性、陣發性加劇，清晨時加重是其特點，頭痛與病變部位常不相關，多在前額及雙顳側，顱後窩佔位性病變的頭痛可位於後枕部。②嘔吐：
嘔吐不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內壓增高病人唯一的主訴。其典型表現為噴射性嘔吐，與飲食關係不大而與頭痛劇烈程度有關。③視神經盤水腫：
是顱內壓增高最客觀的重要體徵。④生命體徵變化：血壓公升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深。
⑤其他症狀：可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發作、外展神經麻痺、複視等症狀。⑥腦疝：
急性和慢性顱內壓增高者均可引起腦疝，前者發生較快，有時數小時就可出現，後者發生緩慢，甚至不發生。
【緊急處理】 降低顱內壓，維持有效血液迴圈和呼吸功能。
1．藥物降低顱內壓 ①脫水**：**常用20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每4～6小時1次。心、腎功能不全者慎用，防止發生肺水腫和加重心、腎衰竭。
高滲性脫水劑的劑量應適當掌握，並非越大越好。②利尿藥：呋塞公尺40～60mg靜脈注射或50%葡萄糖溶液40ml+呋塞公尺40～60mg靜脈推注，每天1-3次，也可加入甘露醇內快速靜脈滴注；口服劑量每次20～40mg，每天3次。
使用利尿藥和脫水藥時，因排鉀過多，應注意補鉀。③腎上腺皮質激素：常用藥物有地塞公尺松、氫化可的松，短期應用後改為口服，並逐漸減量停藥。
應用腎上腺皮質激素時，注意有無禁忌證，如潰瘍病、糖尿病等，因其有抑制免疫功能，合併感染者慎用。④保持呼吸道通暢，遵醫囑給氧。
2．減壓手術減壓手術在應用脫水藥和利尿藥無效後，或顱內壓增高發生腦危象早期時應用。
3．其他**低溫**。低熱能降低腦部代謝，減少腦耗氧量，降低顱內壓。常用區域性降溫方法，即使用冰帽或冰袋、冰槽頭部降溫。
【預防措施】
1．嚴密觀察神志、瞳孔、生命體徵變化，觀察有無偏癱、失語、癲癇發作等腦缺血症狀，發現異常及時報告醫師處理。
2．體位臥床休息，頭部抬高15～30°，保持呼吸道通暢。
3．控制輸液量。
4．使用脫水藥**時觀察尿量及顏色、性狀。
四、大咯血
咯血是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經口腔咯出。一般認為，24小時咯血量少於l00ml者為少量咯血，100～500ml者為中量咯血，大於500ml或一次咯血量大於l00ml者為大量咯血。各種肺部疾病或血液疾病均可引起咯血。
其發生機制是由於肺或支氣管血管破裂或者凝血功能障礙引起。臨床表現為咳嗽、喉部瘙癢。咯血量的多少視**和病變性質而不同，但與病變的嚴重程度並不完全一致，少則痰中帶血，多則大口湧出，一次可達數百或上千毫公升。
【緊急處理】 有以下徵兆者可視為咯血窒息，應立即進行搶救：
1．大咯血過程中咯血突然停止，隨之出現口唇、指甲青紫者；大咯血中止後呼吸急促，鎖骨上窩、肋間隙、胸骨上窩「三凹徵」陽性者；僅從鼻腔、口腔流出少量暗紅色血液，隨即出現張口瞪目，面色灰白轉青紫，胸壁塌陷、呼吸音減弱或消失者；咯血過程中突然胸悶、煩躁不安、呼吸困難、口唇青紫、咳出暗紅血塊，呼吸聲中帶有痰鳴音，神情呆滯者。
2．搶救的首要問題是保持呼吸道通暢和糾正缺氧，應立即採用以下方法：①平臥，頭偏向一側，用壓舌板、開口器撬開口腔，並用舌鉗將舌拉出，清除口腔內的血塊，同時拍擊胸背部，使血塊咯出。②使病人保持安靜，必要時可用鎮靜劑，以消除病人的緊張情緒。
③經鼻插入導管至咽喉部，用吸痰器吸出血液，並刺激咽喉部使病人發生嘔吐反射，藉此咯出堵塞於氣管內的血塊。④在喉鏡下作硬質支氣管鏡直接插管，通過沖洗和吸引，以迅速恢復呼吸道通暢。⑤以上措施無效時可行氣管切開。
⑥呼吸道基本通暢後立即給予氧氣吸人，如病人失去自主呼吸能力，應予以機械通氣**。⑦窒息解除後給予對症及支援**。⑧大咯血時一般不用鎮咳劑。
⑨遵醫囑使用止血劑。⑩對呼吸心搏停止者，應立即進行心肺復甦。
3．立即建立兩條靜脈通道，配合醫師迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血**及用藥等搶救措施，糾正酸中毒，處理腦水腫，預防呼吸道感染等，並觀察**效果及不良反應。
4．嚴密監測病人的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監護。準確記錄出人量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量》30ml/h。觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。
定期複查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮含量，以了解貧血程度、出血是否停止。
5．加強護理，絕對臥床休息，避免不必要的移動。
6．暫時禁食。
【預防措施】
1．臥床休息，取側臥位，保持呼吸道通暢，面罩濕化氧氣吸人，靜脈輸液、輸血等。
2．小量咯血應積極尋找出血部位和原因，進行****。
3. 24小時內出血超過600ml者，必要時行氣管內插管和機械性輔助呼吸。
危急重症病人搶救制度
危重患者搶救制度 1 危重患者搶救制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，危重患者是指具有嚴重病理生理異常的患者。2 危重患者的預後較差，危重患者的搶救成功率與患者的基礎疾病 器官或系統的功能狀況，對 的反應等有關 同時，也與搶救是否及時 搶救措施是否得當等有關。3 對於危重患者，醫師應當向其親屬報...
腫瘤病人生存質量評分標準
腫瘤病人生存質量評分標準 kps ps qol 1 karnofsky 卡氏，kps，百分法 功能狀態評分標準 體力狀況評分 正常，無症狀和體徵100 能進行正常活動，有輕微症狀和體徵 90 勉強可進行正常活動，有一些症狀或體徵 80 生活可自理，但不能維持正常生活工作 70 生活能大部分自理，但偶...
關於惡性腫瘤病人管理的規定
各科室 現代有關腫瘤 根據病人的機體狀況 腫瘤病理型別 侵犯範圍 病期 和發展趨勢，有計畫地 合理地應用現代的 手術 微創手術 微創消融 放化療 生物 中醫中藥 其它 等 強調 規範化 個體化 靶向 綜合 施治，其目的是減少病人痛苦 以較大幅度地提高療效。因此，醫院為了進一步規範腫瘤病人的管理，制定...