篇一:工傷認定申請書(單位用)-模板工傷認定申請書用人單位名稱法定代表人(負責人) 單位位址聯絡**事故當事人事故發生時間工作崗位家庭位址聯絡**事故發生經過: b5e2rgbcap
性別出生年月簽名(蓋章):
年月日其它材料:
1、事故當事人身份證影印件;
2、醫療診斷證明書或職業病診斷證明書;
3、雙方存在勞動關係的證明材料;
4、用人單位出具的事故發生經過證明材料或現場目擊證人 2 人以上證明; 5、用人單位營業執照副本影印件或用人單位工商登記資料。p1eanqfdpw
篇二:工傷認定申請表填表範本工傷認定申請表填表範本編號: 工傷認定申請表申請人(單位):
***xx 公司(單位蓋章)或 xx(個人) 受傷害職工:
*** 申請人與受傷害職工關係:
勞動關係申請人位址:
xx 路 *** 街道 xx 號 xx 樓郵政編碼: 55*** 聯絡**:
13******xx 填表日期:
20xx 年 x 月 xx 日勞動和社會保障部制
填表說明
1. 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2.
申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3. 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5.
診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫， 接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。
不是職業病的不填。7. 受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬於下列情況應提供相關的證明材料: dxdita9e3d
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明;
(2)由於機動車事故引起的**事故提出工傷認定的， 提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明; rtcrpudgit
(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論; 5pczvd7hxa
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在 48 小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明; jlbhrnailg
(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明; (6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷**的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷**的診斷證明; 對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。10.
勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況， 是否受理的意見。xhaqx74j0x
被認定人姓名身份證號碼工作單位聯絡**職業、工種或工作崗位事故時間接觸職業病危害時間家庭詳細位址***性別男出生年月日19xx 年 x 月 xx 日522422*********x ***xx 139******x xx 工 x 199x.10 月參加工作時間診斷時間接觸職業病危害崗位 19xx 年 x 月 x 煉鋼工聯絡人 *** 申請工傷手部矽肺申請工傷或視同工傷傷害部位或疾病名稱職業病名稱xx 路 *** 街道 xx 號 xx 樓受傷害經過簡述(可附頁):革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷**的診斷證明; 對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.
用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況， 是否受理的意見。
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被認定人姓名身份證號碼工作單位聯絡**職業、工種或工作崗位事故時間接觸職業病危害時間家庭詳細位址***性別男出生年月日19xx 年 x 月 xx 日522422*********x ***xx 139******x xx 工 x 199x.10 月參加工作時間診斷時間接觸職業病危害崗位 19xx 年 x 月 x 煉鋼工聯絡人 *** 申請工傷手部矽肺申請工傷或視同工傷傷害部位或疾病名稱職業病名稱xx 路 *** 街道 xx 號 xx 樓受傷害經過簡述(可附頁)》的必要性和嚴肅性;對施工現場進行全面的安全檢查，查出的安全隱患按 「三定一落實」原則進行整改，對相關的管理人員按 「四不放過」 原則進行處理。專案部通過認真的總結和學習，以確保類似事故的發生。
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1、專案施工員在交底時並沒有對該部分說明詳細的安全措施，對此事故負直接責任。
2、施工班組在操作時未按照有關安全操作規程操作，對此事故負主要直接責任。
3、專案部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監督到位負監督不力的責任。
4、專案經理對此事故負領導責任。第4 頁
1、 ***同志的醫療費按保險條款處理， 從保險公司理賠回來的費用用於支付其個人的傷殘補助金(公司部分) dvzfvkwmi1
2、一次性賠***同志工傷補助費 18000 元(壹萬捌仟元整)(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安rqyn14znxi
)。 置費等
3、一次性支付***同志的工傷補助費的一半及全部醫藥費由鋼筋班班組長劉河明承擔，共計 14057.45 元 (壹萬肆仟零伍拾柒元肆角伍分) ， 公司承擔一次性支付楊鵬飛同志的工傷補助費的一半，即 9000 元(玖仟元整) ，扣去保險公司理賠回來的 5057.45 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分) ，公司實際應支付的費用為 3942.
55 (叄仟玖佰肆拾貳元伍角伍分) 。 emxvxotoco
4、醫藥費已由鋼筋班組班組長***墊付，一次性賠償***同志工傷補助費 18000 元由公司暫行先墊付，其中 9000 元(玖仟元)從鋼筋班組班組長***勞務決算中扣除。 sixe2yxpq5
5、專案施工員在交底時並沒有對該部分說明詳細的安全措施，對此事故負直接責任，專案部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監督到位負監督不力的責任。依據《員工手冊》 中《員工獎懲條例》 (修訂本)6.2.
2 條 c 款的規定，給予 xx 專案部鋼筋工長****、專案部安全員****記過處分。 6ewmyirqfl
6、扣件斷裂是本次事故發生的原因之一，器材部門應從此次事故中吸取一定的經驗教訓。廈門 xx 建設集團**** 2017 年 2 月 20 日附件 k**u42vrus
1、傷者申請書及專案意見
2、事故調查筆錄兩份
3、專案事故調查報告(包括現場** 3 張、安全教育材料 2 份、安全技術交底材料 1 份)
4、傷者家庭困難情況證明
5、工傷處理協議書第5 頁甲方:員工手冊》 中《員工獎懲條例》 (修訂本)6.2.
2 條 c 款的規定，給予 xx 專案部鋼筋工長****、專案部安全員****記過處分。y6v3alos89
6、扣件斷裂是本次事故發生的原因之一，器材部門應從此次事故中吸取一定的經驗教訓。廈門 xx 建設集團**** 2017 年 2 月 20 日附件 m2ub6vstnp
1、傷者申請書及專案意見
2、事故調查筆錄兩份
3、專案事故調查報告(包括現場** 3 張、安全教育材料 2 份、安全技術交底材料 1 份)
4、傷者家庭困難情況證明
5、工傷處理協議書第5 頁甲方》的相關條款及本起事故的事故報告中的相關要求進行辦理。
7、本協議一式五份，廈門 xx 建設集團**** xx 專案經理部，廈門市**公司 xx 專案經理部鋼筋班班組長***，丙方各執乙份，廈門 xx 建設集團****質安部乙份。甲方: 0yujcfmucw
代表簽字:
簽字時間:
2017 年 2 月日乙方:
班組長簽字:
簽字時間:
2017 年 2 月日丙方:
簽字時間: 簽字(手印)
2017 年 2 月日工傷認定需要的材料申請工傷認定需提交材料:
1、必備材料
(1)工傷認定申請表;
(2)**人員與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的證明材料;
(3)醫療診斷證明(包括初次)或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書) 。
2、相關材料
(1) 屬於履行工作職責受到暴力傷害的， 提交公安行政部門或者人民法院出具的證明材料;
(2)屬於因工外出期間由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，用人單位出具因工外出的證明材料;
(3)屬於機動車交通事故的，提交公安行政部門出具的事故責任結論證明材料;
(4)屬於從事搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關部門出具的證明材料;
(5)屬於因公、因戰負傷致殘的復員轉業軍人舊傷**的，提交革命傷殘軍人證及指定醫院的舊傷**診斷證明材料; euts8zqvrd
(6)委託他人申請的，應當同時提交被委託人的身份證明; (7)其他特殊情況需提交的證明材料。仲裁申請書范文勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書申訴人王 xx，男，漢族，1980 年 2 月 24 日出生，住。。。..。聯絡**。。.。
被申訴人浙江 xx ****，住所地溫嶺市 ******。法定代表人 ***x 聯絡** ******x 申請事項sqsaejkw5t
一、 裁決雙方解除勞動合同關係;
二、 被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇專案如下:
1、 一次性傷殘補助金:
1600 元/月 x10 個月=16000 元;
診斷證明書管理規定
診斷證明書是具有一定法律效用的醫療檔案,是作為司法鑑定 因病退休 工傷 殘疾鑑定 保險索賠等重要依據之一。為做好此項工作,進一步加強管理,特作如下規定。l.每名醫生要以科學 嚴謹 求實的態度,認真開具診斷證明書和病休證明書,其內容應與病歷記載一致。2.醫生不得開具非本專科疾病的診斷證明書。3.對開具...
診斷證明書病歷摘要
診斷證明書 病歷摘要 病歷影本 申請須知 931013制定 壹 各項診斷證明書費用表 貳 開立診斷證明書之流程 費優惠 主治醫師核對身份 於診間辦理 開立診斷證明書 診間 辦理 批價繳費 至櫃檯辦理 取回診斷證明書 參 開立病歷摘要之流程 費優惠 主治醫師核對身份 於診間辦理 開立病歷摘要 診間 辦...
疾病診斷證明書
雄縣大營鎮新莊戶村衛生室 診斷證明書no。姓名王曉青性別女年齡 40歲 151單位白溝津豐園酒店門診或住院號 位址雄縣大營鎮新莊戶村 病情摘要 右上腹痛半月。診斷 慢性膽囊炎 醫囑及建議 建議手術 轉上級醫院 外科醫師芮鋼 2015年 9月 16 日 注 1 未蓋本醫院醫療章無效。2 塗改無效。3 ...