（此表由申請人或代辦人填寫）
編號：參保人員資訊
③現參加的醫療保險型別
原參保地經辦機構行政區劃**②
原參保地經辦機構郵編原參保地經辦機構聯絡**性別聯絡**
年齡戶籍型別①郵政編碼
代辦人員資訊（若本人辦理，則不需填寫）
姓名聯絡位址
申請人（或代辦人）（簽字）：
與參保人關係
申請時間：
聯絡**郵政編碼
年月日注：
1、**中數字符號解釋：①-已進行戶籍改革的地區，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區，選填農業或非農業；②-根據人力資源社會保障部制定的各地行政區劃**表填寫；③-以個人身份參保的人員不填寫此項。
2、請確保所填資訊的準確性，原醫療參保地資訊請諮詢原醫療參保機構，部分省市醫療與養老轉移辦理不在同一部門。3、請用a4紙列印（請勿修改**已有內容，並確保**列印在一頁紙上），填表請用黑色簽字筆。
養老保險關係轉移接續暫行辦法
為保障參加城鎮企業職工基本養老保險 以下簡稱 養老保險 的人員跨省 自治區 直轄市 以下簡稱 跨省 流動就業時養老保險的合法權益，促進人力資源合理配置和有序流動，制定本辦法。一 適用範圍。凡已參加養老保險的人員，在跨省流動就業時，按本辦法轉移接續養老保險關係 在省內流動就業的養老保險關係轉移接續辦法...
城鎮企業職工基本養老保險關係轉移接續暫行辦法
辦公廳關於 人力資源社會保障部財政部 城鎮企業職工基本養老保險關係轉移接續暫行辦法 的通知 國辦發 2009 66號 各省 自治區 直轄市人民 各部委 各直屬機構 人力資源社會保障部 財政部 城鎮企業職工基本養老保險關係轉移接續暫行辦法 已經 同意，現 給你們，請結合實際，認真貫徹執行。辦公廳 二 ...
廣東省基本養老保險關係省內轉移接續暫行辦法
印發廣東省基本養老保險關係 省內轉移接續暫行辦法的通知 各地級以上市人民 各縣 市 區 人民 省 各部門 各直屬機構 廣東省基本養老保險關係省內轉移接續暫行辦法 業經省人民 同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向省勞動保障廳反映。廣東省人民 辦公廳 二 八年十二月二十三日 廣東...