**帶鎖髓內釘**脛骨幹骨折的臨床療效。方法回顧性分析彭山縣人民醫院骨科2005-02 /2008-12，應用帶鎖髓內釘**不同型別的脛骨幹骨折29例患者的效果，總結其臨床應用經驗。其中男16例，女13例，平均年齡38.
5歲。結果平均隨訪13個月（6個月~36個月），28例骨折癒合，癒合率96.5%，平均癒合時間5個月（4~8個月）。
1例遲緩癒合，遲緩癒合率3.5%。傷口無感染，髓內釘與鎖釘無鬆動和斷裂，踝、膝關節功能良好。
結論帶鎖髓內釘是**脛骨幹骨折的一種較好方法，採用靜力固定，骨折癒合率高，併發症低，根據骨折部位和傷情，適當擴髓，正確功能鍛鍊等是**成功的關鍵。
帶鎖髓內釘具有對骨折端損傷小、固定可靠、能傳導生理應力等優點，符合生物固定原則，在四肢骨折的**中已得到廣泛應用【1~12】。彭山縣人民醫院2005-02 /2008-12，運用帶鎖髓內釘內固定**脛骨幹骨折29例，，現回顧性分析本組病例，總結其臨床應用經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組29例，男性16例，女性13例，年齡18~52歲，平均38.5歲。
骨折部位：脛骨中上段為6例，中段為15例，中下段為8例。骨折型別：
粉碎性骨折4例，螺旋型骨折7例，斜型骨折11例，橫型骨折7例，其中25例為閉合性骨折，4例為開放性骨折。左側15例，右側14例。受傷原因：
車禍傷16例，砸傷10例，墜落傷3例，合併腓骨骨折21例，合併其他傷9例。29例均採用國產的脛骨髓內釘及配套器械。
1.2手術方法持續硬膜外麻醉後患者仰臥位，常規消毒、鋪巾、大腿上止血帶。於骨折部位的前內或前外側切口長3~7cm，平均5cm，逐層切開，清除血腫，首先復位，用手或持骨器暫時固定。
屈膝約900，在脛骨結節上緣，髕韌帶正中縱行切開**及韌帶約3~4cm，分離至脛骨上端前緣斜面，用骨錐與脛骨幹呈200角刺入脛骨上端，旋轉骨錐使脛骨上端成一骨道直達髓腔，拔除骨錐，用護膝板保護膝部**。用探針插入骨髓腔，通過骨折端，再用彈性擴髓器沿探針進入髓腔擴髓直至所需髓內釘的直徑及長度為止。一般長度深達踝關節平面以上2cm，擴髓器直徑應大於髓內釘2mm。
取出擴髓器，再插入一根有刻度的探針測量其所需髓內釘的確切長度。取出探針，將選擇好的一根直徑與長度合適的髓內釘從脛骨上端的骨道中插入，當髓內釘到達骨折端時，顯露骨折下端直視下了解骨折復位情況，復位滿意後繼續插入髓內釘達骨折遠端，對粉碎性骨折，骨折塊分離達2mm以上，且不易復位者，可行鋼絲捆紮固定復位。術中要注意防止骨折遠端出現旋轉畸形，以及斷端出現分離、嵌插、偏移等。
釘尾不能高於骨皮質，應與骨皮質相平為宜。髓內釘穿好後安放鎖釘瞄準器。先插入骨折遠端鎖釘，當骨折遠端鎖釘安放穩妥以後，在釘尾部接上拔釘器，輕輕將髓內釘向骨折近端撞擊上提，使骨折兩斷端緊密相接。
取下拔釘器，安放骨折近端瞄準器，依次穿入二根鎖釘固定。確認鎖釘安放穩妥，骨折端對合緊密，骨折塊無明顯分離後，活動小腿，骨折端無移位，鎖釘鎖入鎖孔無誤，放置引流，關閉切口。
1.3術後處理預防性應用抗生素3~5d，術後24~48h拔傷口引流管，術後第2天即開始床上活動傷肢，2週後扶拐下地不負重行走，6週後傷肢部分負重行走，8~12週後傷肢完全負重行走。
2 結果
29例均獲得隨訪，最長隨訪36個月，最短隨訪6個月，平均隨訪13個月。28例骨折骨性癒合，平均癒合時間5個月，膝、踝關節功能良好。無感染與畸形癒合，髓釘無折斷與退出。
僅1例骨折延遲癒合，經去除近端鎖釘並外固定3月後骨性癒合。有1例屈膝時感到膝部有彈響且疼痛，膝關節活動受限，拍片證實為釘尾留得過長與髕韌帶有摩擦所致，待骨折癒合拔除髓內釘後，彈響和疼痛消失，膝關節活動恢復正常。29例中有18例已取出髓內釘，取釘時必須使用專用的取釘器械，最大限度地屈曲膝關節均能順利取出髓內釘。
3討論3.1 帶鎖髓內釘內固定的適應證脛腓骨幹骨折是臨床常見的損傷，約佔全身骨折的13.7%。
旋轉暴力造成典型的脛腓骨折在不同平面，脛骨骨折通常位於中1/3與遠側1/3的交界處，在所有螺旋形的脛骨幹骨折中，位於外踝的腓骨骨折僅佔15%，大部分是高位的腓骨幹骨折。目前公認的脛骨帶鎖髓內釘適應於脛骨平台下5cm（脛骨結節）至踝關節上4cm之間的脛骨幹骨折患者，對於合併腓骨骨折，脛骨復位固定後，仍有移位的腓骨，可將腓骨復位鋼板內固定，特別是腓骨下端（8cm以內）骨折的患者【1~12】，一定要在脛骨使用帶鎖髓內釘固定後，將腓骨一併固定，以增加踝關節的穩定性。脛骨中下段骨折尤其是螺旋形骨折，常累及脛骨後踝骨折，這時需要1~2枚空心拉力螺釘將後踝固定，再進行脛骨幹的髓內固定【3】。
對於開放性骨折病例的處理：ⅰ度病例可在清創的同時進行髓內釘內固定，術後大劑量使用有效抗生素預防感染；ⅱ度的病例先行清創縫合傷口，二期再行交鎖隨內固定；對於ⅲ度病例不主張使用帶鎖髓內釘固定，以防感染擴散。
3.2 靜力和動力固定將骨折遠近端分別鎖定，使應力超越骨折端，使之免受旋轉、壓力、彎曲應力的方法，稱為靜力固定。而只鎖定骨折端的某一端，通過肌肉的收縮，是骨折間有一種縱向壓力，稱之為動力性固定。
普通髓內釘屬於動力型固定，存在易成角、不穩、不能早期負重的缺點。而靜態髓內釘可以防止骨骼縮短、防止旋轉移位，以維持肢體的長度，對於粉碎性骨折，可以維持肢體力線，防止畸形發生。但由於靜力的堅強固定，不可避免的帶來乙個應力遮擋的作用。
在**過程中，是否將靜力改為動力固定說法不一【4~10】，在靜力帶鎖固定下，大多數型別骨折可以癒合，但由於靜力固定使骨折斷端接觸面積變小，造成癒合困難，為解決這一問題，對於不穩定骨折，可先用靜力固定，如果術後三個月骨痂形成不明顯，可採取早期取出骨折遠端的鎖釘，將靜力固定改為動力固定，並囑咐病人早期負重，以刺激骨折斷端骨痂生長，促進骨折癒合。對於穩定性骨折，開始即可採取動力固定，以增加骨折處的軸向應壓力，加速骨折癒合。但這種動態型固定所用的髓內釘在其近端或遠端必須有與主釘平行的橢圓形鎖孔，鎖釘在橢圓形鎖孔內有一定的滑動，以利下肢肌肉收縮或負重是增加骨折端的骨麵壓力，促進骨折的癒合，同時也避免了在骨折延遲癒合的情況下，將靜力改為動力固定給病人帶來的麻煩和痛苦[3、4]。
3.3 手術要領脛骨上端膨大且為鬆質骨，脛骨結節上呈後傾斜狀，形成一斜面，一般為21度左右。縱行切開髕韌帶由此進釘比較容易。
手術要求釘尾留在骨皮質外不得超過2mm，否則釘尾過長容易損傷髕韌帶。有人選擇在髕韌帶內側進釘，但我們認為，在穿釘時因髕韌帶在屈膝位過度緊張而使操作起來比較困難。穿釘時的復位，本組29例均採用小切口直視下復位穿釘，有4例粉碎性骨折病人骨塊間有軟組織嵌入，而骨折塊分離達2mm以上，小切口直視下穿釘骨折復位鋼絲捆紮固定。
對於開放性骨折患者，先行傷口縫合，臨時外固定，使用抗生素，1週後傷口基本癒合無感染者，再行帶鎖釘內固定手術。
擴髓可增加髓內釘與髓腔接觸面積，可用較粗髓內釘，增加固定的穩固性。非擴髓釘對髓內血運破壞干擾小，有利於骨折癒合，兼有外固定支架（保持髓腔血運）及髓內固定之優點。不擴髓可縮短手術時間，減少出血量。
根據本組資料，我們主張適當擴髓，特別是當髓腔直徑小於8㎜或陳舊性骨折者要適當擴髓，以便穿釘，髓內釘直徑一般為8~9㎜。
3.4 功能鍛鍊靜力型脛骨髓內釘術後即開始指導踝、膝關節和小腿肌肉功能鍛鍊，術後第2d可扶雙拐下床不負重活動，允許足趾點地，以後在小腿支具保護下逐漸增加活動度。術後4~6周，骨折接觸良好的患者在其能耐受的限度內逐漸增加負重，踝、膝關節被動功能鍛鍊，骨痂形成後，主動功能鍛鍊，而粉碎骨折的患者，在x線片顯示骨痂形成後允許在其能耐受的限度內逐漸增加負重，合理指導負重和功能鍛鍊是**成功的關鍵【4~12】。
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