甲方指導老師）
乙方： 身份證號碼： （學生）
為了確保實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，經雙方協議如下：
一、甲方責任
1、在參加實習前，甲方對乙方進行紀律教育和安全教育。
2、甲方在實習期間不定期通過**、網路等方式了解學生實習情況，必要時與實習單位進行協調溝通，進一步對學生進行安全教育。
二、乙方責任
1、乙方應將自己外出實習情況及時向家長匯報，並徵得家長同意。
2、乙方應認真履行實習期間的各項安全要求，服從實習單位安排和管理，嚴格遵守學校和實習單位的各種規章制度、安全操作規程，嚴禁違規操作，確保安全。
3、乙方嚴禁在實習期間外出遊玩，要遵守勞動紀律，確保自身安全；要提高安全防範意識，嚴禁一切危險、違法活動，要謹慎交友，注意自身防範。
4、乙方在到達實習單位後和實習期間應主動與指導老師聯絡，報告實習情況和安全情況，實習結束後主動向指導老師報告，並經實習單位同意辦理相關手續後方可離開。
5．乙方實習期間，在學校管轄職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故、責任事故、財產損失由乙方自己負責。
甲方(簽字乙方(簽字)：
年月日年月日
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