附件3：
受理編號：
申請企業公章）
填報日期： 年月日
受理日期： 年月日
國家食品藥品監督管理局制
填表說明
1．申請認證：每個品種填報申請表一式2份，申報資料1套。《中藥材gap認證初審意見表》隨本申請表一同報上。
2．本申請書填寫應內容準確完整，字跡清晰，不得塗改。申報資料按《中藥材gap認證管理辦法》規定報送申報資料專案應有目錄，用a4幅面紙列印（左邊距不小於3cm，頁碼標在右上角）。
3．受理編號及受理日期由受理單位填寫。
4．種植（養殖）區域或地點：填寫詳細的種植（養殖）地點，位址詳細到村，如有多處種植地點，應一一詳細列出。
5．生產規模：植物以畝為單位，動物以頭、只等為單位。
6．種植歷史：指該品種在當地的人工種植歷史。單位為年。
7．國內年需求量：以kg為單位，為預計量。如供出口，應同時註明年出口量。
8．聯絡**號碼前標明所在地區長途**區號。
(以上各項內容填寫空間不夠，可另加附頁)
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實施中藥材GAP促進地道藥材有效管理
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