勞動爭議仲裁申請書
申請人：吳俊傑，男，2023年9月4日出生，住安徽省安慶市大觀區紡織南路菱湖新村。
被申請人：安徽遠洋船員管理****，住所地合肥市包河區蕪湖路147號
法定代表人：李蘇衡
請求事項：
一， 請求裁決申請人和被申請人解除事實勞動關係；
二，請求裁決被申請人依法支付212080 元因工受傷的相關費用，合計元（人民幣貳拾壹萬貳仟零捌拾元整）具體如下：
1， 一次性工傷醫療補助金：75736 元（依照安徽工傷保險條例第二十三條：3786.8元/月*20月）；
2，一次性傷殘就業補助金：132538 元 （依照安徽工傷保險條例第二十三條：3786.8元/月*35月）；
3，傷殘津貼：2846 元 （依照《工傷保險條例》第三十六條第（二）項：2033元*70%*2月）
4，勞動能力鑑定費：560 元 （280元/次*2）
5，交通費：400 元
事實與理由：
申請人於2023年8月與被申請人簽訂了為期8年的勞動合同。2023年12月8日，申請人在遠洋貨輪寶利輪值班時，因機器**造成多處受傷。合肥市人力資源和社會保障局於2023年2月16日依據《工傷保險條例》第十四條第（一）項規定，認定申請人吳俊傑為工傷（工傷認定決定書編號：
合人社工傷認定04【2011】0348）。2023年3月30號經合肥市勞動能力鑑定委員會會議審定，勞動功能障礙鑑定為五級。（編號：
合勞鑑【2013】第0503號）。
申請人隨後向被申請人提出解除勞動關係，索要因工受傷的相關費用。但被申請人以單位改制為由，以不作為的方式處理申請人的請求。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇。為維護申請人的合法權益，提出上述請求，請勞動仲裁委依法裁決。
此致合肥市包河區勞動爭議仲裁委員會
申請人：吳俊傑
2023年6月6日
附件：1，《工傷認定決定書》影印件乙份
2，《職工勞動能力鑑定結論通知書》影印件乙份
3，《勞動合同書》影印件乙份
4，企業基本註冊資訊查詢單原件乙份
5，申請人身份證影印件乙份
6，勞動爭議仲裁申請書3份（原件乙份，影印件兩份）
7，交通票據原件7張
仲裁申請書
第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。決定受理的，仲裁委員會可以將反申請和申請合併處理。該反申請如果是應當另行申請仲裁的爭議，仲裁委員會應當 書面告知被申請人另行申請仲裁 該反申請如果是不屬於本規則規定應當受理的爭議，仲...
仲裁申請書
申請人 姓名 性別 出生 年月日民族 戶籍所在地 或外國人註明國籍 現住址 聯絡 確認有效的通訊位址 郵政編碼 被申請人 法定代表人 主要負責人 姓名 職務 住所 聯絡 第三人 法定代表人 主要負責人 姓名 職務 住所 聯絡 仲裁請求 1 2 3 4事實和理由 此致九江市勞動人事爭議仲裁委員會 附件...
仲裁申請書
一 現將本文書的製作要點介紹如下 1 首部。1 註明文書名稱 2 申請人和被申請人基本情況。3 案由 寫明提請仲裁的糾紛性質。2 正文。1 仲裁請求 明確寫出當事人請求仲裁機構予以評斷 解決的具體事項。2 事實和理由。3 證據和證據 證人姓名及住址 寫明提請仲裁所依據的證據的名稱 證據線索，證人的姓...