申請單位章）
法定代表人章）
(主要負責人)
登記號(醫療機構**)
申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2、表1醫療機構**按照衛辦發[2002]117號檔案《衛生機構（組織）**分類**證》的通知的有關規定填寫.
3、表1隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4、表1所有制形式在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5、表1服務物件填寫要求同4。
6、表1法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
7、表2在每項空格中填寫相應專案的人數。
8、表2管理人員指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員財會人員除外。
9、表2****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
10、表3普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
11、表4出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
12、表4平均每一門診診聞人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
13、表4平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
表1 醫療機構簡況
表2 人員情況
表3 儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
表4 上一年度業務工作概況
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...